杨广源加味过敏煎治疗哮喘经验
杨广源加味过敏煎治疗哮喘经验
□ 赵军 张鹏 内蒙古自治区中医医院
内蒙古自治区中医医院主任医师、内蒙古自治区名中医杨广源教授，从事中医临床、教学、科研工作30余年，擅长运用中医药治疗各科疑难、危重病症。曾获“全国卫生系统先进工作者”称号，并在非典、新冠肺炎疫情防控中，担任内蒙古自治区中医药指导专家，对呼吸系统疾病治疗有独到经验，现将其运用加味过敏煎治疗哮喘经验总结如下。
对过敏性哮喘的认识
哮喘是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。中医主要从肺论治哮喘，可以收到良好的治疗效果。哮喘发病的病机是风邪袭肺，肺失宣降，气道挛急而引发哮喘。肺失宣肃则津液失于输布，停而为饮，聚而为痰，成为哮喘的“宿根”伏痰，此时遇外邪壅阻肺气，影响肺脏宣发肃降功能，肺气上逆，则痰随气升，气因痰阻，相互搏结，痰气相击，壅塞气道，肺管狭窄，引发哮喘。因此肺的宣发肃降功能失常是引发哮喘的关键病因病机。
“过敏”一词虽未曾在古籍中出现，但其发病特点与古籍中的“瘾疹”“湿疮”“四弯风”等疾病类似，古籍中亦有记载此类疾病的治疗措施，如火针、针灸、中药辨证治疗。以变态反应为主要病理特点的过敏性哮喘，在症状上与风邪“善行数变”“其性轻扬”“风为百病之长”的性质和致病特点相一致，故该病的发生常与风邪侵袭相关。中医学认为变态反应性疾病（包括过敏性哮喘）的形成多与中医肝、肺功能有关。
对咳嗽变异性哮喘的认识
中医古籍中并无与咳嗽变异性哮喘完全相对应的病名，根据其刺激性咳嗽、咽痒、痰少等临床证候特点，多将其归于“咳嗽”“风咳”“肺痉”“哮咳”“哮证”“久咳”“干咳”“呛咳”“哮病”等范畴。根据该病病因病机特点分析，此疾病是由内、外因相互作用而发生，其发病既有先天禀赋不足、过敏性体质，又有宿痰内伏于肺；外因则是风、燥、寒、热等邪或过敏原、七情、疲劳等诱因而触发。外邪引动内患，发于呼吸系统，致使痰浊与外邪搏击于气道，使气机不畅，肺气不降，肺失清肃而咳嗽胸闷，引起咳嗽变异性哮喘。其中痰浊是主要因素、夙根。古代医籍中无咳嗽变异性哮喘之病名，因而对其病因病机论述较少，但医家们辨治咳嗽的经验对治疗此病有所启示。且咳嗽变异性哮喘病机与哮喘相似，治疗亦可从“哮”入手。
咳嗽变异性哮喘发病机制十分复杂，《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《河间六书·咳嗽论》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳，风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，故咳嗽常以风邪为先导。”《诸病源候论》中将“风咳”列为诸咳之首。《临证指南医案·咳嗽》曰：“肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期。”均说明历代医家都认为风邪在咳嗽中具有重要作用。
《素问·太阴阳明论》指出“伤于风者上先受之”，风邪侵袭人体，首先侵袭肺脏，肺上通咽喉，开窍于鼻，肺的宣肃功能失调，津液不能散布到咽喉，则表现为鼻咽干、鼻咽痒、干咳等肺燥表现。因此该病的病位在肺、鼻、咽喉。病因病机为风邪侵袭肺部，肺失宣发，津液不能向上散布于咽喉，气道得不到濡养，所以临床才常见喉鼻痒、干咳、少痰或无痰、咽燥等表现。《诸病源候论》：“一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也。”描述了风咳气急、呛咳等特点。本病患者一旦与过敏原接触即发咳嗽，并伴有咽、鼻、眼发痒，或出现喷嚏、流涕等先兆，体现了风邪致病特点。中医风邪多从皮毛、口、鼻侵袭人体，受季节、气候、物理（花粉、粉尘颗粒等多种外在过敏原）、精神等因素影响。风邪袭肺，导致肺气失宣，肃降无权，故咳嗽不止。
现代医家认为其病因病机为内有伏痰，呈反复发作，故应从风从痰论治，治当祛风解痉、化痰止咳。风邪是导致本病发生的重要原因，风邪外袭，可伤及肺卫，使得肺组织丧失宣降作用，气机上逆导致咳嗽症状发生，因此运用疏风解表剂治疗。本病患儿常存在阴虚型体质，幼儿体质脾常虚，故易生内痰，风邪与痰搏结于气道，使得痉咳不止，治疗应采用健脾化痰、解痉止咳平喘之法。
加味过敏煎
加味过敏煎为杨广源教授在临床常用于治疗过敏性哮喘发作期的一首经验方，临床治疗效果非常显著。其组方是在全国名老中医祝谌予先生的一首经验方过敏煎（银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草）的基础上，加上了蝉蜕、地龙两味药物组成。
处方组成及用法 银柴胡10克，防风10克，乌梅10克，五味子10克，蝉蜕10克，地龙10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。
治疗原则 治以益气固表，散风祛湿，柔肝熄风，肃肺降逆通鼻窍。标本兼治，相得益彰。
适用病症 用于过敏性鼻炎、过敏性哮喘等，尤其是肺、脾、肾虚，复感外邪的本虚标实证。
临床表现 临床常见症状为鼻痒、连续喷嚏、大量清水样涕、鼻塞等，可见咳嗽反复发作或持续不断，常在夜间或晨起发作或加剧，以干咳为主，时有少量白黏痰，亦可见喘息、胸闷、呼吸急促、喉间哮鸣，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸。伴见咽干口渴，舌红少苔，脉弦细。本病患者多为过敏体质，既往常有个人过敏史或患有过敏性疾病，如荨麻疹、湿疹等。支气管激发试验或舒张试验阳性。
加减法 兼脾虚者，可加山药30克、茯苓15克、大枣6枚；兼肾虚者可加淫羊藿12克、补骨脂12克、菟丝子15克。
方解 防风，味辛甘，性微温，入肝肺经，有发表散风、祛风解痉之效，为散风之要药，能祛除内外之风。《本经》云其：“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。”乌梅，味酸涩，性平，入肝肺经，有敛肺止咳、酸甘化阴之功。《本草纲目》记载其：“敛肺涩肠，止久咳泻痢。”五味子，《药典》记载其味酸、甘，性温，归肺、心、肾经，亦有古籍称其五味具备，入五脏。其有酸涩收敛，补益五脏之虚，生津止咳之功，又因酸味独胜，入肝经而有引经之妙。《本经》云其：“主益气，咳逆上气。”《药品化义》云：“五味子，五味咸备，而酸独胜。”《本草备要》云其：“性温，五味倶全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，宁嗷定喘，除烦渴。”孙思邈也指出：“五月常服五味子以补五脏气……六月常服五味子，以益肺金之气，在上则滋源，在下则补肾。”甘草，味甘，性平，入肝肺经，有益气补中、祛痰止咳、缓急止痛之功。《汤液本草》云：“入足厥阴、太阴、少阴经。”《本草汇言》云：“甘草，和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫。故治劳损内伤，脾气虚弱，元阳不足，肺气衰虚，其甘温平补，效与参、芪并也。”银柴胡，味甘苦，性凉，归肝经，能清热凉血、退热除蒸。《本草求原》云：“清肺、胃、脾、肾热，兼能凉血。治五脏虚损，肌肤劳热，骨蒸烦痛，湿痹拘挛。”蝉蜕，味甘，性寒，归肝肺经，能疏散风热、宣肺解痉。《本草纲目》记载：“蝉，主疗皆一切风热证，古人用身，后人用蜕。大抵治脏腑经络，当用蝉身，治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕。”地龙，味咸，性寒，归肝肺经，功能平肝清热熄风，清肺平喘。《滇南本草》记载：“祛风，治小儿惊风，口眼歪斜。强筋，治痿软。”诸药相合共奏疏风祛痰，柔肝理肺平喘之效。以上诸药，肝肺同治，表里兼顾，寒温并调，功在疏畅气机，外散邪气，内调肝肺，使风、痰不得相结，不得化生，调节肺气，颇合肺的呼吸出入功能，邪祛而正安，喘自平。
方药分析
加味过敏煎的组成非常简单，药简而效宏，其依据就是认为过敏性哮喘的病本在肝、肺，因风而发，属于虚实夹杂之证。如前所述，肝、肺是引发哮喘的关键脏腑，风、气、痰、瘀、虚等病理因素的产生与发展都离不开肝、肺。过敏性哮喘的发病具有明显的季节性，好发于春季，以风邪为致病先导，更体现出与肝、肺关系的密切。
过敏性哮喘具体的病机可概括为肝肺气阴亏虚为本，风邪袭肺为标，肝之阴血亏虚导致肝阳偏胜，肝阳化内风，终至内外风相煽，痰气瘀互阻，于气道搏结，哮喘乃发。治疗的原则就是从肝肺同治立法，以调肝理肺，滋阴祛风，化痰通络为根本治法。而加味过敏煎就是针对此病机，并谨守此原则来治疗过敏性哮喘的代表方。根据过敏性哮喘的具体病机，风邪袭肺，为诸邪之首，百病以祛风为要，方用防风、蝉蜕散风祛风，通治一切内外风；针对肝之阴血亏虚继发肝阳偏胜、肝阳化风，用乌梅、五味子味酸，敛肺止咳与甘草相配，酸甘化阴，养阴柔肝，平息内风；地龙亦能平息内风，化痰通络；银柴胡则清肝热凉血。而从另一个角度来看，针对肝肺功能失调，气机升降失调的基本病机，用防风、蝉蜕之宣散与乌梅、五味子之收敛相配，宣发与肃降并施，配合机体的一呼一吸，一升一降，调畅气机。在用防风、蝉蜕祛散外邪，地龙、银柴胡清泻肝肺热、化痰通络的同时，又有补益气阴作用的乌梅、五味子、甘草以补泻共济。用乌梅、五味子滋阴的同时，又用蝉蜕、防风、地龙平肝阳。以上诸药，肝肺同治，表里兼顾，阴阳并调，功在疏畅气机，外散邪气，内调肝肺，有收有散，有补有泻，升降并举，祛邪且扶正，收效甚佳。
哮喘发作期病机为虚实夹杂，既有外邪袭肺或痰阻气道的标实证，又有本虚的表现。所以在以祛除实邪为主的治法中，一定要加入扶正的元素，以标本同治、宣降纳敛并举的法则治疗哮喘急性发作。哮喘发作时喘逆急促，会不断地耗散肺气，使肺气更虚，此时须配伍酸收之药以急敛耗散之肺气，以防止正气过度亡失。正如《内经》曰：“肺欲急，急食酸以收之。”因此乌梅、五味子与甘草在这里的配伍作用是非常关键与必要的，可起补敛相济之功，急敛过度耗散的肺气以治其标，同时补益肺气以固其本。而蝉蜕、防风之祛除风邪更是针对其标实起作用，两类药物相伍一散一收，共同调洽并恢复肺的宣降功能。针对肝的生理功能失调，该方则选用乌梅、五味子与甘草酸甘化阴，柔肝养血治其本，并加上清肝降火的银柴胡、清热祛风除痉兼化痰通络的地龙治其标，两类药物相伍一补一泻，相得益彰，皆制约偏胜的肝阳，以平息肝风。
辨病辨证结合
杨广源教授认为，“证”指的是一种综合的状态，阴阳表里，虚实内外，全都包括在内，是人的生理状况出现失衡的状态。与传统方剂治疗方法不同，加味过敏煎临床运用思路与方法以辨病为主，或辨病与辨证相结合。一种过敏性疾病即使有各种证型存在，过敏仍是其根本原因，加味过敏煎针对过敏这个根本原因或基本病理环节进行纠正治疗，是类似于“审症求因”式的治疗方法，只要过敏的病理环节得以纠正，则所伴随的各种症状也可随之而消除。辨病与辨证相结合在临床中应用广泛，体现了中医“异病同治”的观念。
辨证论治的思想也表现在对病位的治疗上。过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病以呼吸系统症状为主，其病位在肺、鼻、咽喉，治疗时可在加味过敏煎的基础上配合辛夷、白芷、牛蒡子、紫菀、百部等药物；而荨麻疹、过敏性紫癜等疾病的病位在皮肤，未入血分者可加用地肤子、白鲜皮、蛇床子等药，已入血分者，可加赤芍、牡丹皮、紫草等药。
配伍突出主攻方向
加味过敏煎为过敏性疾病的治疗提供了一个基本的方案，临床上运用该方时不能忘记突出以过敏煎为核心这个大方向。因此，加味过敏煎方中每味药物的药量要保证，加减药物的数量不宜过杂，以免影响加味过敏煎药物的主攻方向。在治疗过敏这个前提下，再根据过敏的具体证候及兼症给予对症治疗，药物随症状的变化而增减，灵活配伍。
综上所述，杨广源教授在临床十分重视中医理、法、方、药的一致性，治疗时必先审证立法而后疏方遣药。在对症治疗的基础上以加味过敏煎为主方，不仅可减轻症状，同时达到标本兼顾，改善其过敏体质的目的。中医治病不仅要辨证，而且要辨病；不仅要注重疾病的性质，也要注重疾病的部位。随着病机的阴阳进退和证候的轻重缓急而灵活变化，对原方的药物配伍不必墨守成规。如此才能让“小方”发挥大作用，使用“平淡”的药物取得最佳疗效。