小柴胡汤禁例辨
小柴胡汤禁例辨
来源：医生在线
日期：2007-03-05
小柴胡汤禁例辨
中医杂志 2000年第11期第41卷 百家园
作者：张雷风
单位：河南省清丰县中医院 457300
小柴胡汤配伍合理，作用平和，应用广泛，为和法的第一要方，为临床所常用。注释《伤寒论》者及高等医药院校教材《伤寒论讲义》(上海科学技术出版社，1985年5月第1版，以下简称《讲义》，引文均引自此处)，根据《伤寒论》第98条，提出了小柴胡汤的应用禁例。笔者对此观点不敢苟同，现在共商于同道。
1 名家误注，原义淹灭
[-hzh-] 《伤寒论》第98条云：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”成无己在《注解伤寒论》中说：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，则邪在半表半里，未为实，反二三下之，虚其胃气，损其津液，邪蕴于里，故不能食而胁下满痛。胃虚为热蒸之，熏发于外，面目及身悉黄也。颈项强者，表仍未解也。小便难者，内亡津液。虽本柴胡汤证，然以里虚，下焦气涩而小便难，若与柴胡汤，又走津液，后必下重也。”《医宗金鉴》云：“得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也。脉浮弱，太阳脉也。恶风寒，太阳证也。手足温，太阴证也，医不以柴胡桂枝汤而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也。颈项强，则阳明(疑为“太阳”之误)之邪未已也。小便难者，数下夺津之候也。此皆由误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以有少阳胁下满痛之一证，不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。”《讲义》中注解为：“得病六七日，脉浮弱，恶风寒，为表邪仍在。但脉迟为寒，不发热而手足温，是病与太阴有关。此因病人脾阳素虚，感受风寒，邪已入里而表证未解，治法当以温中解表为宜。若误认为阳明实证而屡用下法，导致脾胃更虚，受纳无权，则不能食；脾虚而寒湿郁滞，故胁下满痛；影响肝胆疏泄功能，木郁不达，胆汁不循常道，溢于周身，因而面目及身俱黄；脾失转输之职，水不下行，故小便难。颈项强是表犹未解，此时治法应以温中散寒祛湿为主。若误认胁下满痛为少阳枢机不利，而用小柴胡汤则苦寒伤中，必致脾虚气陷，更增泻利下重。此段言脾阳虚而寒湿中阻者，出现柴胡疑似证，不可妄用小柴胡汤。”
以上3种注释，见解大致相同，均强调小柴胡汤苦寒伤中，服后可致下重，故98条为小柴胡汤禁例。他们局限于98条立论，而没有纵观《伤寒论》及《金匮要略》的有关内容，故其说有失偏颇。
2 以经解经，禁例难立
首先，从《伤寒论》中的很多条文可以看到，在禁止使用某方或某法时，总是用“不可”、“不中与”、“勿”之类字眼，批评误 治时用“此误也、“此为逆也”。而98条云：“……小便难者，与柴胡汤”丝毫没有禁止的意思。关于“后必下重”是“医二三下之”出现的症状，其“后”系指后阴，而非服柴胡汤后的“后”。故“后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也”。而“食谷者哕”为饮家的症状，应在“柴胡汤不中与也”之前，属倒装句法，论中不乏先例。这样，98条可分为两层来理解，“得病 六七日……与柴胡汤”为第一层，是误下变证及用小柴胡汤救治；其余为第二层，并且可改变为“(医二三下之)后必下重，本渴饮水而呕者，食谷者哕，柴胡汤不中与也。”98条中柴胡汤出现两次，前用“与”，后用“不中与也”，应服与禁服，清楚明白，勿庸置疑。若“小便难者,与柴胡汤”为禁用，则与“柴胡汤不中与也”重复，有悖文理。
各注家认为禁用小柴胡汤的根本原因是此方苦寒伤中，可加重病情。 从小柴胡汤的药物组成分析，柴胡苦辛微寒，气质轻清，苦味最薄，为和少阳的主药，且能升清举陷；半夏辛温，能燥湿化痰，降逆止呕； 黄芩苦寒，清热燥湿；人参甘微苦微温，大补元气，补脾益肺；甘草甘平，补脾益气，缓急止痛，缓和药性；大枣甘温，补中益气，缓和药性； 生姜辛微温，发汗解表，温中止呕。 柴芩合用，能解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调理胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。 本方寒温并用，升降协调，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机的作用。 且方用去滓再煎之法，使气味更加醇和。黄芩虽苦寒，但有姜夏制之，参枣温补，无苦寒伤中之虞。 人参、炙甘草、姜、枣补中益气，柴胡升清。 临床上服小柴胡汤导致后重者笔者未见到过。
《金匮要略·妇人产后病脉证治》中云：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。产妇郁冒缘于亡阴血虚，并且产后禁用寒凉，如果小柴胡汤苦寒伤中“走津液”，张仲景治产后郁冒小柴胡汤主之，该作何说?另外，“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。”(394条)差后劳复，正气损伤，真元未复，但用小柴胡汤治疗，也证明小柴胡汤无伤正之弊。
《伤寒论》中用小柴胡汤的条文除第98条外，还有17条。叙述症状最全面的是第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”计有四大主症，七种或然症。其余各条中临床表现简单的仅有一种主症，如：“太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”(37条)“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。”(149条)“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。”所以张仲景说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”(101条)第98条中有“不能食”、“胁下满痛”两大主症，“颈项强”为表不解，则预示有“发热”或“身有微热”，已具有小柴胡汤证中的三症，为何不可用小柴胡汤?“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。”(103条)“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”(149条)《伤寒论》中多次提出下后可用小柴胡汤，这两条也没有说服后可致下重，不知注家是如何理解的。
另外，“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”(103条)调胃承气汤的泻下作用甚于小柴胡汤尚可用于极吐下者，小柴胡汤又因何不可用于第98条的下后呢?
再看“阳明中风，脉浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”(231条)“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”(99条)这两条中与第98条的类似症状很多，也都采用小柴胡汤治疗。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中也说：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”足可以证明第98条下后可用小柴胡汤治疗，而非禁用。