如何快速定位诊断神经系统疾病？（上）

仅供医学专业人士阅读参考

掌握神经病学特点及诊断有技巧！

神经系统结构分布广泛、疾病复杂，症状也十分多样，临床工作中针对神经系统疾病的研究有些滞后，因此神经系统疾病的诊断是相当困难的。

对于神经系统疾病的诊断，掌握基本的理论知识往往是不够的，更需要在临床实践中不断培养临床信息采集能力、思辨能力，然后利用积累的知识及采集的临床数据去选择辅助检查，做出正确的判断。

对此，医学界特意邀请了首都医科大学三博脑科医院门急诊主任、脑血管内科主任医师陈胜云教授制作了本期课程《神经系统疾病定位诊断串讲》，结合解剖、生理和病理知识，教你快速定位诊断。

一、诊断基础

我们在进行神经系统疾病诊断时，需要分为以下3个步骤：

①定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

比如说遇到意识障碍的病人，就一定是由神经系统疾病引起的吗？不一定，也有可能是药物中毒、一氧化碳中毒等情况。

②定位诊断：找出病变部位何在。从神经系统损害后出现的症状和体征，结合掌握的神经解剖的知识，推断其受损的部位。

现在有很多医生习惯只做CT、核磁共振去找病灶，但是有一些病灶是CT、核磁共振找不到的，这样会导致误诊。所以一定要在一开始检查的时候就进行查体，不能忽略任何一个症状。

③定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）。

在以上三个层次中定位诊断是核心和基础，对于定位诊断要抓住两个特点症状：感觉障碍、运动障碍，临床诊断多从此两大障碍入手分析诊断，所以在查体的时候对于感觉和运动一定要认真、仔细地去检查。

2、神经系统疾病的特点

那为什么我们要从感觉和运动这两方面来入手呢？因为他们的定位是相对简单的，接下来我们来看下他们的解剖特点。

图：感觉传到通路（传入）

图：运动传导通路（传出）

在感觉传导通路中，我们通过3个神经元、一个交叉点我们基本就能找到病损的位置，大概知道是同侧的还是对侧的，丘脑、顶叶有没有其他的伴随症状，因此做出诊断。

神经系统疾病的症状主要表现为缺损症状、释放症状、刺激症状、断联休克症状。在神经系统疾病的诊断中，我们还要注意疾病的分布，如下：

• 局限性病变：如面神经麻痹。

• 多灶性病变：MS、多发性脑梗死。

• 弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎和多发性硬化。代谢性脑病、GBS等。

• 系统性病变：运动神经元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济失调等。

3、如何进行定位诊断？

定位诊断分为中枢性（脑部、脊髓）和周围性（颅神经、周围神经、肌肉）两大部分，不同部位的病变具有不同的常见症状和表现。陈老师给我们整理了一些定位诊断的技巧：

①熟悉局部解剖结构（横截面）。

②熟悉各种功能的传导束（纵向联络）。

③寻找“交叉点”（病变部位，“十字交叉点”）。

在定位诊断时需要注意的是，应当尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。另外，需要关注首发症状，因为它往往是病变的始发部位。而且并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。

4、如何进行定性诊断？

神经系统疾病的发生具有过程性的，涉及到环境积累、遗传因素以及后天高危因素的相互作用，所以要注意采集患者的既往史、家族史等信息。

在神经系统疾病定性诊断中，我们需要遵循的基本原则有：一部位、一病理；多部位、一病理；多部位、多病理。

另外，还可以从发病形式推测疾病性质：

• 发作性疾病：癫痫是最常见的一种，还有可能是短暂脑出血发作。

• 进行性加重：变性病。

• 先高峰后缓解：多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病。

• 波动地逐渐进展地：某些变性病、某些血管性痴呆。

专家简介

陈胜云教授

陈胜云，主任医师、副教授、硕士生导师，首都医科大学三博脑科医院门急诊主任、脑血管内科主任医师。

出诊时间：周一、二、三、四上午。

专业特长：各种复杂疑难脑血管疾病及神经内科疑难病的诊断与治疗。

从事神经内科临床专业工作25年。主要临床工作与专业方向为脑血管病的急诊救治、颈动脉疾病的筛查与内科治疗、神经内科疑难危重疾病的诊断与治疗。擅长各种复杂疑难脑血管疾病及神经内科疑难病的诊断与治疗。

主要研究方向为血管性认知障碍的基础与临床研究，长期从事血管性认知功能障碍的筛查与早期干预治疗。