吴佩衡讲伤寒 | 太阳病这些情况不能发汗，切记！
咽喉干燥者，不可发汗。
解释：咽喉干燥，是津液不足之故，此证应有阴虚阳虚之分。阴虚是邪热灼伤真阴，证见心中烦热，精神不倦，喜饮清凉之物；阳虚则为下焦虚寒，津液不升，精神倦怠，喜饮热汤。无论阴虚阳虚，如无表证，均不可发汗，但应如何治疗，还是存在着的问题。根椐编者经验，阴虚者，以桔梗甘草汤苦甘化阴，加芍药、玄参、生地、二冬、二母等养阴清热、生津润燥；阳虚者，以四逆汤加肉桂辛甘化阳，温下焦之寒，蒸水化气，扶阳生津润燥。至于有表证者，虽然不可过发其汗，亦应分别不同情况灵活处方施治，使其得微汗而解。阴虚者表邪易入阳明而从燥化，当以麻杏石甘汤辛凉解表，得汗后毫不伤阴；阳虚者表邪易入少阴而从寒化，应以麻辛附子汤温经解表，辅正除邪，得汗后毫不伤阳。以上本条处理方法，在临床上屡经实践，无不特效。
按：凡咽喉干燥之证，属于阳虚阴燥者多，阴虚阳燥者少。不论有无表证，如误用麻黄汤及一切过表之剂发其汗，必致伤阳或伤阴而变证，因此，编者提出各项不同的治法，以供参考。
淋家不可发汗，汗出必便血。
词解：
①淋家：久患白浊及小便淋漓之人。
②便血：这里是指小便带血。
解释：久患淋浊是慢性病，多属肾虚阳弱，无力化气行水，致小便淋漓，白浊清稀，疼痛较少，精神缺乏，不渴饮或渴喜热饮不多，属于湿热者很少。如果是初患急性淋浊之人，则又多属阴虚有湿热之证，其症状应见小便热痛、淋漓而短赤、白浊稠浓，尿道多红肿，属于寒湿者很少。在治疗上，肾虚阳弱者应与白通汤、天雄散或四逆合五苓散，初淋阴虚有湿热者应与猪苓汤、栀子柏皮加大黄汤及时方导赤散、萆薢分清饮、八正散等方加海金沙，均有特效。如兼表证者，即照上条咽喉干燥证的不同治法，用辛凉解表与温经解表等方剂，始为对证。但不论有无表证，如误用麻黄汤及过表之剂以发其汗，就不免伤阴或伤阳，酿成小便出血及其他变证，必须注意为是。
疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。
词解：
①疮家：即久患疮疡的人。
②痉：即痉挛，状如抽风。
解释：久患疮疡，常流脓血，以及阴疽久溃不敛之人，则气血过伤。无力充肤热肉，虽有表证而见身体疼痛，亦不可用麻黄汤及过表之剂峻发其汗，如发汗过多必重伤气血。气不足以温煦肌肉，血不足以营养筋脉，致见强急痉挛之证。本证原文无方，编者特提出有效方剂，以补不足：凡久患疮疡，流脓血过多，气虚血弱者，以黄芪建中汤加附子，或四逆汤加参、芪、苡仁，或时方芪附汤，当归补血汤加附子、炮姜，以及阳和汤等，以使中寒得暖而温、血肉得暖而合，自能排脓生肌，治愈慢性疮疡。如有表证，而见身体疼痛或恶寒发热，不渴饮，纵渴而喜热饮，且饮亦不多者，又当以金匮方桂甘姜枣麻辛附子汤或四逆汤稍佐麻黄、细辛、桂枝温经解表，辅正除邪，使出微汗而解，毫不伤气血，并且绝不致酿成痉挛之证。
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
词解：
①衄家：即经常流鼻血的人。
②额上陷：额上即额门，是三阳经脉与督脉交会之处。陷：是气虚内陷，而不是额骨下陷。
③眴：与眩相通。一作瞬。目摇动也。
解释：常流鼻血之人，不是阴虚而是阳虚气弱。阳不守阴，气不统血，致血不归经(经，常也，就是血液不循经脉，而归常道之意)，妄行于上从鼻道而出。阳气既虚，故不可发汗。如误用麻黄汤及辛散过表之剂以发其汗，汗出过多，重伤其阳，清阳之气不升，则额上就会下陷。阳虚则阴寒之气内盛而脉紧急，阴阳气血俱虚，不能贯注于目，则目直视而不能转动。心肾不交，神不守舍，故不得眠。这些症状，实有真阳将脱之势。编者根据理论并结合实际，提出本证治疗应以四逆汤(干姜易黑姜)加黑荆芥、炒侧柏叶(炒黑存性)、血余(烧灰成性)、大枣(烧黑存性)扶阳收纳，引血归经，使阴阳平衡，气血调和，则素患鼻血之证即可痊愈。如用滋阴、凉血、清血、清火止血之法，不但无效，抑且使病增剧。如有表证者，亦不可大发其汗，否则仍将造成以上危笃之证。在治疗上应与四逆汤稍加麻辛辅正除邪，使得微汗而解。如此就绝不至伤阳变证致重。
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
词解：
①亡血家：亡，即失亡。亡血家，指失血过多的人。
解释：不论吐血、衄血、下血、崩血等，流血过多之人，均属阳不守阴，气不统血，血不归经所致。其人必面色贫血，精神疲乏，舌白不渴，即渴而喜热饮，且饮亦不多，脉微细或浮芤，实与邪热内逼，其血沸腾而妄行者截然不同。既亡血过多，即属于阳气大虚之候，故切不可发汗，应与四逆汤加当归补血汤大剂连进，使其阳生阴长，气旺则血生。如血尚未止，当按照治衄家的四逆汤(干姜易黑姜)加黑荆芥、炒侧柏叶(炒黑存性)、血余(烧灰成性)、大枣(烧黑存性)，切勿加一切凉血清热之品，以免影响疗效。如误用麻黄汤及辛散过表之药以发其汗，则其阳更虚，致恶寒甚而见身体战栗振摇之状。应急与四逆汤加肉桂大剂连进，或可挽救，缓则有虚脱之虞，临床时必须特别注意。
按语：除亡血家外，凡素患贫血面色青白之人，其阳必虚，纵有表邪，亦不可大发其汗，应照衄家治法，以温经解表，辅正除邪为宜。
汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸(方本阙)。
解释：平素常出虚汗之人，是正气内虚，卫外之阳气不固，若重发汗，则心肾两阳皆虚。心阳虚则心主之神气无所依，必恍惚心乱。心肾之阳既虚，无力化气以行水，气不足则不能卫外而固表，表阳不固，则汗出过多，致膀胱所化之津液尽从皮毛外泄，而膀胱之水分反少，故小便已刺激尿道而作疼。
按语：此证在治疗上原文指用禹余粮丸，其方阙。据南京中医学院编著的伤寒教学参考资料内载“禹余粮丸方：禹余粮四两，人参三两，附子二枚，五味子一合，茯苓三两，干姜三两，蜜丸如梧子大，每服二十丸”，尚属对证(此方原出《伤寒论义疏》兹介绍以作参考)。但恐药铺不识上方，未制此丸，临时不及备用，可与本论茯苓四逆汤加禹余粮、肉桂，煎汤服之，较为酌用，其效亦佳。
以上六条，原文仅指出禁汗及发汗后之变证，除汗家一证与禹余粮丸治疗外均未立方。各注亦随文顺释，在理论上虽多正确，但未补方以资治疗，究应以何方施治为宜，使后之学者无所适从，达不到抢救这五种证候的目的。我们医务工作者应谨遵救死扶伤之旨，为了使学者能够在临床时掌握辨证论治的精神而免束手，编者特将临床实践的一得之愚贡献出来，希识者指正!
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。
词解：
①蚘：即蛔虫。
解释：不特亡血、自汗等家不可发汗，即素有里寒者，亦不可发汗，只宜温中散寒，如误用麻黄汤及辛散过峻之剂以发其汗，则必伤其津更损中焦之阳，阳虚则阴寒之气更甚，致胃中必冷，胃中冷，则燥从湿化。水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生，风湿相抟，致生蚘虫。由于胃中虚冷则蚘虫避寒就温，上扰而吐蚘。此证原文仍未立方，特补方如下，俾学者在临床上便于掌握治疗。
附方：附片一至二两，干姜五钱至一两，使君子仁三钱，花椒三钱(炒去汗)，肉桂三钱，石榴皮二钱，甘草二钱。或兼吞服乌梅丸。
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
词解：
①脉浮数：按《脉经》说“紧为寒，数为热”“浮为在表”，因此，浮数是表热证的脉象，即应与麻杏甘石汤辛凉解表。本条“脉浮数”可能是麻黄汤证“脉浮紧”之误。
解释：无论脉浮数的表热证或浮紧的表寒证，均应辛凉解表或辛温解表，使其得汗而愈。医者不识浮数与浮紧之脉是有表证，竟失汗而误下之，虽表尚未内陷，但已伤心肾之阳而动寒水之气，肾阳虚则气力弱而身重，心阳虚则水上犯凌心，故心悸，这就是水克火的道理。心肾之阳既虚，如再用麻黄汤及辛散过表之药发汗，则阳愈外泄，恐变为汗漏不止(汗出不止)、振栗(即冷极而抖战)、肉(肌肉跳动)，甚则厥逆(手足冷过肘膝)亡阳(阳气消失)之危。由于误下之后，大伤肾阳，肾阳虚已见微脉，绝不能听其表里气实，津液自和，自汗出而愈，急应与桂枝加附子汤扶少阴之里气，助太阳之表气，使阳津外达，阴液内充，则自然汗解。如寒表仍重，证见头体尚痛、发热恶寒等情，又当与四逆汤扶阳而温里寒，加桂枝稍佐麻黄、细辛，温经而解表邪。服后令得微汗，自然表里两解，而不伤正。
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。
词解：
①尺中迟：即尺部脉迟。迟：即脉一息跳动三次。
解释：脉浮紧，是太阳表实证的脉象。表实证，应见头身疼痛，以麻黄汤发汗为宜，假令尺中迟者，原文以为是“营气不足，血少”之故。至于他部如见浮紧，又为太阳表寒的脉象。因肾阳虚寒，故不可用麻黄汤专发太阳肤表之汗，须兼顾肾阳，以免汗漏不止，应与麻辛附子汤温经解表，辅正除邪，使得微汗而解。
按语：本条原文或有错简，从脉经来说，脉是一条血管直达寸口，寸关既见浮紧，尺部绝不可能见迟，只有尺部比较沉弱，方符合实际。因此，编者以为应按照太阳、少阴两感于寒，肾阳不足的治疗办法。
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讲解《伤寒论》