短效避孕药会增加乳腺癌风险？如何预防乳腺癌
避孕药该不该吃?雌激素、黄体酮与乳腺癌有没有关系?我国乳腺癌每年新增30万病例，作为女性恶性肿瘤之首，每一位女性都应该做到关注乳腺癌、了解乳腺癌并预防乳腺癌。前几天简要回答了一个预防乳腺癌的问答，今天将详细地讲解一下，女性应如何预防乳腺癌。
一、一级预防
1、饮食调整、锻炼
肥胖是许多癌症的常见原因，这其中也包括了乳腺癌。
流行病学证据一致表明，高体重指数(BMI)会增加绝经后乳腺癌的发病率。
一项队列研究探讨了体重变化与乳腺癌发病率之间的关系，该纳入了95256名年龄在30至50岁之间的女性，并随访了16年，记录了2517例乳腺癌，分析结果显示，在从未使用激素替代疗法的绝经后妇女中观察到BMI≥31kg/㎡与BMI≤21kg/㎡的患乳腺癌的相对风险值1.59，可见高BMI会增加绝经后乳腺癌的发病率(相对风险值大于1提示与风险因素成正相关)。该研究还有一项需要注意的数据是，在该人群中，仅因体重增加而导致绝经后乳腺癌的占比约为16%，仅因激素替代疗法而导致乳腺癌的占比约为5%[1]。
有一项荟萃分析评估了运动与乳腺癌之间的关联，纳入了63786名个体，结果显示，运动与不运动者相比，风险降低了12%[2]。
所以要合理安排饮食与运动量，将体重指数控制在一个健康的范围能有效预防乳腺癌。
2、避免烟草和酒精(包括二手烟)
饮酒会增加患乳腺癌风险的报告很多，香烟与乳腺癌的关系也有明确的证据。美国癌症协会进行过一项研究，涉及70000多名女性，中位随访时间为13.8年，分析表明，吸烟者的乳腺癌发病率比非吸烟者高24%，戒烟后风险有所降低但仍比非吸烟者高13%[3]。
3、谨慎使用外源性雌激素和孕激素
几十年来，女性常常会使用激素疗法来缓解更年期症状，关于外源性女性激素与乳腺癌的关系一直存在争议。但大部分报告显示绝经后使用雌激素和黄体酮联合制剂会增加患乳腺癌的风险。
更年期简单来说就是卵巢逐渐停止工作，停止释放卵子、停止制造女性荷尔蒙、雌激素和黄体酮。雌激素-孕激素疗法 (EPT)常用来治疗更年期症状，虽然单独使用雌激素可以改善更年期症状，但它会增加患子宫内膜癌的风险。在雌激素中添加孕激素可降低患子宫内膜癌的风险，所以EPT是更年期女性常用的方案选择。
但根据妇女健康倡议 (WHI)研究数据，服用雌激素联合孕激素制剂与乳腺癌风险成正相关，EPT使用时间越长，风险就越高，在停止使用EPT后的3年内，风险会恢复到从未使用过激素疗法的水平[4]。
如果10000名女性接受EPT治疗一年，与不接受激素治疗相比，每年会导致多达8例乳腺癌病例。另外，服用EPT与增加乳房密度也有关联，乳房密度增加会使乳房在X光检查出筛查乳腺癌的概率变得困难。
另外，有关激素避孕也值得关注。
丹麦有一项前瞻性研究评估了激素避孕与浸润性乳腺癌风险之间的关联，该研究涉及180万妇女，平均随访时间为10.9年，其中发生了11517例乳腺癌。分析结果显示，与从未使用过激素避孕的女性相比，所有当前和最近使用激素避孕的女性患乳腺癌的相对风险为 1.20，这种相对风险值从使用不到1年的1.09增加到使用超过10年的1.38。停止激素避孕后，使用激素避孕药 5 年或更长时间的女性患乳腺癌的风险仍然高于未使用激素避孕药的女性[5]。
什么是激素避孕?
激素避孕法是指通过合成的雌激素孕激素，以抑制卵巢排卵和子宫内膜增生，使宫颈黏液变稠阻止精子进入子宫等方式来实现避孕。短效口服避孕药和宫内节育系统(IUS)是常用的激素避孕法。
4、尽量避免电离辐射
大多数癌症可由电离辐射诱发，大多数实体癌具有线性剂量反应 。由于从暴露到辐射诱发癌症的发展之间通常有五年或更长时间的时间间隔，因此许多最具启发性的研究都是在接受辐射以诊断和治疗癌症的儿童和年轻人中进行的。
有研究表明儿童对辐射最敏感的器官部位，按敏感程度依次是甲状腺、乳房、骨髓、大脑和皮肤。
用于监测青春期女孩和年轻女性肺结核 (TB) 治疗的多次胸部 X 射线辐射研究，以及用于监测脊柱侧弯女孩脊柱弯曲度的多次 X 射线检查研究报告称，乳腺癌死亡率增加随着辐射剂量的增加，患乳腺癌的风险在辐射暴露 15 年后出现增加，并且风险在 50 年后仍然升高[6]。
二、化学预防
指通过雌激素调节剂(SERM)预防，用于乳腺癌高危女性的预防。
美国国家癌症研究所曾进行过一项临床试验，招募了13388名乳腺癌高风险的绝经前后妇女，分别接受他莫昔芬(SERM药物)与安慰剂，结果显示，他莫昔芬总体上将浸润性乳腺癌的风险降低了49%，需要注意的是，另一方面，发生子宫内膜癌、中风、肺栓塞和深静脉血栓的风险增加[7]。
所以，这是一个需要平衡受益和风险的方案，需在医生指导下使用
另外，患者使用SERM药物是否有用，还与雌激素受体表达有关，若雌激素表达阴性，则并无太大效果。
三、乳房切除术和卵巢切除术
目前BRCA1、BRCA2、TP53、PTEN、STK11、CDH1、PALB2、CHECK2、ATM、NBN、NF1基因突变确定与乳腺癌发病相关，大约10%的乳腺癌与这些致病性基因的突变有关，而这些突变中超过50%是由BRCA1和BRCA2突变导致。
当年安吉丽娜朱莉因为查出BRCA1基因突变且她的母亲也是因乳腺癌去世，于是进行了预防性的切除手术。
美国乳房外科医生协会目前的建议是，对于在BRCA 1、BRCA2、TP53、PALB2、CDH1或PTEN 中有已知有害突变的无乳腺癌女性，双侧乳房切除术是一种合理的降低风险的方法;对于有CHEK2或ATM有害突变的患者，如果患者的家庭成员患有乳腺癌，建议考虑进行降低风险的乳房切除术。对于STK11、NF1和NBN突变的患者，建议增加乳房 MRI 和乳房 X 光检查的监测，但不建议双侧降低风险的乳房切除术。建议从 30 岁开始筛查STK11和NF1，从 40岁开始筛查NBN[8]。
每位女性都应积极进行一级预防。其他预防方式切记不可私自选自，需要再专业医生的风险评估下谨慎决定。
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参考文献
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[3] Gaudet MM, Gapstur SM, Sun J, Diver WR, Hannan LM, Thun MJ. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2013 Apr 17;105(8):515-25.
[4] Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators, Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial[J]. Jama, 2002, 288(3): 321-333.
[5] Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239.
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[7] Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998 Sep 16;90(18):1371-88.
[8] TASoB S. Consensus guideline on hereditary genetic testing for patients with and without breastcancer 2016