咳嗽、咳痰、咯血，到底什么病？听肺、摸脉、照片，信谁更靠谱？

我在网上多次听过这样的的声音，或类似的文字：“现在的医生哪里还会看病，完全是机器在看病嘛！你看这些医生，遇到咳嗽、咳痰、咯血、胸痛这些问题，不看舌苔、不切脉、不听肺，只会让人去照片、做CT、做磁共振，应该让医生去交这些钱！”不知道你们听说过没有？有什么感想？

这些刺耳的声音是否反映了常态？

作为医生，我扪心自问，这些声音确实在一定程度上反映了现实。

到了我们这个年龄，常常会“想当年”是吧？想当年，中医的“望闻问切”，西医的“视触叩听”是医生看病的基本功。中医师面前一定会有个小枕头，方便为病人垫腕“切脉”用；而西医师随身带着听诊器则是“标配”。

然而，不知不觉间，这些物件不一定是每个医生的标配了。我自己也是对这些小物件逐渐用得少了，如今也许几天也用不上一次；看舌质、舌苔，也已经不是对每位患者都会去进行的常规操作了。这是为什么？我也在思索，是懒惰，还是不负责任？似乎说不上，那又是什么原因呢？不妨提出来，听听大家的想法，也方便交流一下。

遇到咳嗽、咳痰、咯血、胸痛这些问题，基本上都会想到病变应该在胸部，以肺部的问题可能性最大了吧？那么，应该如何去看病？怎么看才是最靠谱的？是拿着听诊器听听心肺，看看舌苔脉象，还是去照片，做CT？

现在到底是医生看病，还是机器在看病？

毫无疑问，当然还是医生在看病！只不过，医生看病的模式已经发生了深刻的变化，医生必须与时俱进，善于借助现代科技手段来看病。要求走回只凭医生的手、眼来看病的老路，已经回不去了！

我可以打个接地气的比方：在很久以前，“马上相逢无纸笔，凭君寄语报平安”，要想问候远方的亲友，托个口信，要花费长久的时间才能送到，实在不行，就只有寄托“鸿雁传书”、精神交流了；后来，邮政逐渐方便了，写信成为常态，遇急还可以拍个电报。在不久的过去，电话逐渐普及，写信的事就逐渐被人遗忘了；而到近几年，每人都有一部以上的智能手机了，视频语音的交流又成为主流，传统意义上的电话、短信又日益成为“日薄西山”的通讯模式；还靠写信来通讯？更加“OUT了”！

那么，是什么力量推动了医生看病的模式发生着深刻变化的呢？我的答案是，现代科技发展特别是医学影像学的发展和进步是其中最重要的推动力量。

影像让疾病可视化，听诊器真的还有那么重要？

听诊器至今仍然有用，但在影像检查越来越普及的时候，它的作用的确已经没有那么重要了。

一般来说，听诊器主要用于心、肺疾病的诊断，此外也可用于听肠鸣音以及各部位血管性病变的血管杂音等情况。而要熟练掌握这些疾病的听诊信息，需要多年的临床经验，而且最终也只能得出相对“主观”的看法（因为其他医生和病人家属是很难分享的）。脉象？舌象？各个医生的结论好像也没有那么容易达成一致呢！

然而，当医学影像学检查能够清晰地将疾病的特征反映到图像上时，并且当这些“客观”的图像已经可以随意复制分享、远距离交流探讨时，这样的诊断效能就不可与听诊器同日而语了。

拿临床上应用得非常普遍的胸部X线照片来说，肺部因含空气，密度很低，故它的影像与心脏、肋骨等相互衬托得就很清晰。当肺部有了炎症、肿瘤等异常，当心脏有了形态、大小的异常，就很容易被发现。而如果再根据不同情况，结合CT、MRI、冠脉造影或心脏彩超，胸部的绝大多数病变均能得到清晰展现，是不是一定还要再拿听诊器听一听？可能多数医生会认为，已经不再成为必须了吧？

胸部疾病的影像学检查如何优选？

由于胸部的自然对比良好，心、肺、肋骨等可以相互衬托清晰，在胸部透视下即可有良好的显示，故以往将胸透作为常规体检项目而广泛采用。

不过，由于相对于胸部照片来说，它的清晰度大打折扣，且不太好留下客观记录，特别是辐射防护不好控制，故目前已经“被踢出”体检项目，而将这个位置让给了胸部照片。

目前首选的胸部影像学检查方法是胸部照片，透视只作为辅助手段。在照片发现可疑病变时，透视可以发挥它多方位、多角度、实时观察的优点，以观察呼吸运动、心脏搏动以及是否有病灶被心脏遮盖等情况。

正常胸部照片

正常情况下，胸片中间的白色影是纵隔的投影，其中有心脏、大血管、气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等组织结构。在纵隔的后方可以透见脊柱骨的影像，双侧还可见到从后上斜向前下的弧形白色条状影，那是肋骨（排子骨），一般双侧各有十二根，走行大致对称、连续。在纵隔两侧，由脊柱和肋骨所包围的黑色影像就是肺组织了，它与纵隔及骨性结构的黑白对比非常鲜明，居左的为左肺，右侧的即为右肺。当然，正常含气的肺组织并不是漆黑一致的，其内可以看到树枝状的灰白影由中间的纵隔向外周延伸，这就是“肺纹理”，主要包括肺动脉，肺静脉等结构，其与纵隔相接的“树根部”则称为“肺门”。左右两肺自内向外均可分成三等分，分别称为肺野的内带、中带和外带。

对于胸部疾病的进一步观察，目前首推CT，甚至已经有了将低剂量CT推举为胸部体检常规项目的呼声。而MRI检查在诊断纵隔疾病，超声对于心脏瓣膜疾病，冠脉造影DSA对于冠心病的诊断，则各有重要的应用价值，值得推广应用。

胸部影像学检查为什么会成为疾病诊断的重要手段？

因为，在影像学检查得出的图像上，医生可以看得很清楚，哪些是正常表现，哪些是不应该出现的影像，而这些不应该出现的异常影像，又有着诸如部位、大小、形态、多少、分布、密度等等各自不同的影像学特征，所以就可以凭这些“可视”的特征进行疾病诊断与鉴别了。

胸部CT图像，清晰显示不同的病灶

当然，除了影像学特征，我们还需要结合临床表现等信息来综合判断。比方说，当病人淋雨后发烧，同时肺部出现大片状的白色阴影时，很可能就是肺炎；如果患者长期咳嗽，低热，在肺尖或上肺区域出现云絮状灰白影像，肺结核的可能性就非常大；而当患者出现咳嗽、咯血、胸痛时，肺部出现类圆形团块状白色阴影，又或是肺门区域的白色阴影扩大，且边缘比较清楚时，那很可能就是长肿瘤了。

根据临床表现和影像特征的不同，肺气肿、肺大泡、肺脓肿、气胸、胸腔积液等疾病的诊断，通过影像学检查，也全部可以呼之欲出。正所谓：“到底正常或异常，清晰影像帮大忙！”

本文根据以下两本科普书籍的相关内容整合修改而成

巧用光和影，病魔难遁形

影像让“看病”变得如此简单