《金 匮要 略》以整体观念为指导思 想, 以脏腑经络学说为理论依据, 系统地论述了杂病的病因病机和辨症施治,其治法,有从心、从肺、从肝论治者,但多从脾、从肾论治。由于“脾为后天之本,气血生化之源”,故在杂病 治疗中, “从脾论治”又显得更为重要。纵观《金匮》全书, “从脾论治”的方法多种多样, 但归纳起来,不外以下四大法则:
主要适宜于脾虚及阴阳气血不足所致的多种病证。如:
1.虚劳 不足:原文 “虚劳里急,悸衄腹中痛,梦失精,四肢痛,手足烦热, 咽干口燥,小建中汤主之。”( 血 痹虚 劳病篇 )
以上诸证,为 脾阳不足,阳损及阴所致,脾阳不运,寒气内生,则里急,腹中痛;阳损及阴,阴虚生热,则现衄血,手足烦热,咽干舌燥;脾虚及肾,肾阳不 固,肾阴不守,则梦遗失精;阴阳气血皆虚,不 能温养四肢,则四肢酸痛。尤在径云:“求 阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”故用小建中汤甘温建中。中焦脾气得健,气血皆生,阴阳平衡,则诸证自愈。若气虚较甚者,当用黄芪建中汤。
2.脾虚胎动:原文“妇 人养 胎,白 术 散 主 之。”( 妇人 妊 娠病 篇 )
引起妇人胎动不安的原因很多,若兼有四肢发冷 纳差便溏 ,疲乏倦怠等症,由脾气虚弱所致者,治当以白术散健脾益气,兼以燥湿。脾气得健,气血生化之源充裕,故可达到养胎安胎之目的。
3,虚寒肺痿: 原文 “吐涎沫而不咳者,… … 必遗尿,小便数,… … 必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”( 肺痿肺痈咳嗽上气病篇 )
虚寒肺痿为上焦阳虚,肺中冷沮而成。阳虚不能化气,气虚不能撮津,则频吐涎沫,上焦虚寒不能制约下焦,则遗尿, 小便数。清阳不能上升,则头眩。以其“脾土生肺金”的脏腑相关,五行生克的规律。故治当从脾着手,用甘草于姜汤( 理中汤之半 ) 培土生金,以收温肺益气之功。
4,气虚 心 痞: 原文 “胸痹,心中痞气,… …,人参汤亦主之。”( 胸痹心痛短气病篇 )
胸痹心中痞气,有虚实之分,若属于气虚者,多兼有倦怠少气,四肢逆冷等症,为中焦虚寒,大气不运所致,治当用人参汤 (即理中汤 ) 健脾温中,助阳行气。中阳振奋,大气得运,故心中痞气则愈。此乃“塞因塞用”之 法。
主要适宜于脾虚所致的水饮内停,寒湿偏盛等本虚标实之证。以其病理转归及病邪性质有异,又可分为以下二 法:
( 一 ) 健脾 利 水 法:主要适宜于以下诸证:
1、湿邪困脾:原文“湿痹之侯,小便不利,大便反快,但当利其小便。”(痉湿暍病篇)。
湿痹又见小便不利,大便反快,为外湿入里困脾而成;脾阳不运,影响气机,则小便不利;湿盛则濡泄,故大便反快。治当健脾利水以除湿,里湿得除,则大便自调,水利阳通,则湿痹亦随之减轻。
2、脾虚停饮:原文“心下有微饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”(痰饮咳嗽病篇)
脾虚不运,则水饮内停心下,心下即胃之所在,胃中有停饮,则胸胁胀满,饮邪阻于中焦,清阳不升,则头目眩晕,以其脾虚不运为病之根本,故以苓桂术甘汤,温阳健脾利水以除饮,心下饮邪得除,故余症皆愈。
3、脾虚水肿:原文“皮水病人,四肢肿,水在皮肤中,四肢聂聂痛者,防已茯苓汤主之。”(水气病篇)
脾主四肢,脾虚则水气潴留于四肢皮肤,故皮水病人,四肢浮肿,肿则阳气被郁,邪正相争,故四肢肌肉有轻微跳动,治用防已茯苓汤,健脾利水,兼以走表祛湿。
4、脾虚气滞:原文“下利气者,当利其小便。”(呕吐哕下利病篇)
下利见矢气(腹泻并放屁)多为脾运不健,湿蕴气滞而成,治当健脾利水,急开支河,分利肠中湿邪,即“利小便而实大便”之法。
(二)温脾散寒(燥湿)法:主要适宜于以下诸证:
1、脾虚寒盛:原文“心胸中大寒痛,呕不能饮食,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”(腹满寒疝宿食病篇)
脾阳虚衰,阴寒内盛,寒气上冲,故攻冲作痛,不可触近;由于寒气积聚成块,故见腹中皮肤突起,似有如头足一样的块状物;阴寒偏盛,中焦气机升降失常,故呕吐不能饮食。治当以大建中汤温中散寒,中焦阳气得运,阴寒自散,故诸症皆愈。若兼有水饮上逆,而见胸胁逆满呕吐者,可用附子粳米汤温中散寒,兼以化饮降逆。
2、寒湿肾着;原文“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,……,腹(腰)重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”(五脏风寒积聚病篇)
肾着之病,由寒湿痹着腰部而成,腰部感受寒湿,阳气痹阻不行,则见腰冷沉重(如带五千钱),形如水状;因内脏无病,则小便自利,饮食如故,以其病位在肾之外府(腰部),而不在内脏之肾,故不从肾论治,而用甘姜苓术汤,温中散寒,健脾燥湿,寒湿得除,故肾着得愈。
主要适宜于脾虚所致的气虚下利,虚寒便血等。
1、脾虚气利:原文“气利,诃梨勒散主之。”(呕吐哕下利病篇)
所谓“气利”,是指病人有矢气,大便随之而出,为中气下陷,气虚不固所致,治当健脾益气,固涩止利,方用诃梨勒散,后世用“补中益气汤”加减,疗效亦佳。
2、虚寒便血:原文“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”(惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇)
先便后血,说明出血部位,离肛门较远,故称“远血”,多由脾虚不能统血而成,治当用黄土汤温脾益气,统血固涩以止血。
即指“从脾论治法”与其它治法兼并使用,主要包括以下三个方面:
(一)、脾胃表里同治:脾与胃互为表里,同居中焦,在病理上互为影响,故在治疗上很难截然分开,应当脾胃同时兼治。如原文“胃反呕吐者,大半夏汤主之。” (呕吐哕下利病篇)
胃反呕吐的特点是,朝食暮吐,或暮食朝吐,主要是由于冒失和降,脾不运化,脾胃升降失常而成,故治当以大半夏汤健脾和胃,降逆止呕。
(二)、与它脏兼治:人是一个有机的整体,五脏之间存在着生克制化的关系,故在病理情况下,互相传变,互为影响,故单“从脾论治”难以奏效,需与有关脏腑兼治。如:
1、脾肾阳虚:原文“寒气厥逆,赤丸主之。”(腹滿寒疝宿食病篇)
从方测证,本条厥逆当为四肢厥逆,此外,应当兼有腹痛,少腹不仁,呕吐,心下悸动等症。为脾肾阳虚,水饮内动,寒气挟饮上逆而成,用赤丸方,温补肾阳,化饮降逆。
2、肝脾不和:原文“妇人妊娠,腹中疠痛,当归芍药散主之。”(妇人妊娠病篇)
导致妇人妊娠腹痛的原因很多,若有肝脾不和,气机失调所致,治以当归芍药散,养血疏肝,健脾化湿。肝得疏泄,脾得健运,气机调和,故妇人妊娠腹中疠痛则愈。
3、肝病传脾:原文“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”(脏腑经络先后病篇)
肝与脾存在着相制的关系,若在肝实脾虚的情况下,肝病往往往传脾,故在治疗肝病的同时应注意补益脾气,使脾气充实,即可防止肝病传脾,截断疾病的传变途径。
(三)、寓于有关祛邪法之中:因为内伤杂病,正气多虚,尤其脾虚更为多见,若正虚邪实,而邪实偏盛,必须用汗、吐、下等祛邪法时,容易伤及脾气,故在祛邪的同时,佐以健脾益气之品,如《金匮》十枣汤中配以大枣,鳖甲煎丸配用人参,大青龙汤中配以甘草,均包含了此意。
综上可以看出,《金匮要略》从脾论治法应用十分广泛,在扶正方面,通过补益脾气,既可助阳益气,又可平衡阴阳;在祛邪方面,通过温补脾阳,既可使有形水饮得化,又可使无形之阴邪得散;在预防性治疗方面,通过补益脾气,既可防止肝病传脾,又可防止祛邪而伤正。特别值得提出的是,《金匮要略》通过健脾达到益气固涩的方法,对李东垣“补中益气汤”拟定,以及后世运用此方治疗多脏下垂,给予了原则性的启示。总之,李东垣“脾胃学说”的创立,是以《金匮要略》“从脾论治法”,为理论基础,并进行了补充和发展。
(本文为我早期研究《金匮要略》的文稿,曾发表在《贵阳中医学院学报》1984.2期)