质子泵抑制剂如此多，临床如何选择？

质子泵又称胃酸泵，它存在于胃壁细胞分泌小管的细胞膜，特异性地将H+泵入胃腔，形成胃内强酸状态。

质子泵抑制剂（PPI）能迅速穿过胃壁细胞膜，使质子泵失活，从而阻断了胃酸分泌的最后通道，所以对基础胃酸、夜间胃酸、食物刺激等引起的胃酸分泌有极明显的抑制作用，是目前已发现的作用最强的一类胃酸分泌抑制剂。

经过近30年的临床应用，PPI已经成为治疗胃酸相关性疾病（包括消化性溃疡、胃食管反流病等）的首选药物。

质子泵抑制剂的研发经历了一代到二代的更迭，种类较多，在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面各有优劣。

目前常用的有5种

目前国内临床上常用的口服制剂有五种：埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑。

第一代PPI，包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。

奥美拉唑是第一种应用临床的PPI，带着里程碑式的光环，尽管后辈频出，却依然因良好的性价比而使用广泛。

兰索拉唑生物利用度较奥美拉唑提高了30%，抑制胃酸分泌比奥美拉唑强2~10倍。

泮托拉唑具有选择性高、利用率高、疗效好、低毒性的特点，不影响其他药物在肝脏的代谢。

第二代PPI，包括雷贝拉唑、埃索美拉唑。

雷贝拉唑药效不受食物影响，起效比其他PPI更快，体外研究证实，对幽门螺旋杆菌抗菌活性最强。

埃索美拉唑是奥美拉唑的变型体（所以又叫艾司奥美拉唑），药效比奥美拉唑强而持久，是迄今抑制胃酸最强的PPI类药物。

质子泵抑制剂（PPIs）的区别

PPIs结构类似，通过对吡啶环和苯环进行不同基团修饰，改变不同PPIs的脂溶性，但不同药物与受体结合及亲和力大小、跨细胞膜通路选择等存在差异。

1、奥美拉唑

常见剂型：普通片、肠溶片、肠溶胶囊、缓释胶囊、干混悬剂、注射剂，抑酸持续时间24小时。

属于第一代PPIs，有一定的夜间酸突破现象。

2、兰索拉唑

常见剂型：普通片、普通胶囊、肠溶片、肠溶胶囊、口崩片、注射剂，抑酸持续＞24h

第一代PPIs，生物利用度较奥美拉唑提高了30%。对预防黏膜损伤及酸所诱发的胃溃疡愈合促进作用更显著。

3、泮托拉唑

常见剂型：肠溶片、肠溶胶囊、注射剂，抑酸时间＞20h

①第一代PPIs，在中性、弱酸性和酸性条件下比奥美拉唑更稳定。其对壁细胞的选择性作用比奥美拉唑、兰索拉唑更专一，与质子泵结合有更高的选择性，生物利用度比奥美拉唑提高7倍。

②抑酸作用更加明显，食物及抗酸药物的影响减小。

4、艾司奥美拉唑

常见剂型：肠溶片、肠溶胶囊、缓释胶囊、注射剂，抑酸持续时间14h。

第二代PPIs，奥美拉唑的S-异构体，蛋白结合率提高，个体差异小，控制胃酸作用最强（抑制胃酸分泌及维持胃内酸度），夜间抑酸能力较强，药效呈时间剂量依赖性。

5、雷贝拉唑

常见剂型：肠溶片、肠溶胶囊、注射剂，抑酸持续在12.1h。

第二代PPIs，起效及解除症状较其他PPIs速度更快、更持久，显著减少夜间酸突破，杀灭幽门螺杆菌（Hp）作用最强，在肝脏通过非酶途径代谢。

质子泵抑制剂的不良反应和注意事项

①PPIs在酸中不稳定

对不能整粒吞服胶囊或肠溶片剂的低年龄段儿童，可选用有微囊或多单元微囊系统制剂工艺的肠溶颗粒、肠溶片或肠溶胶囊去壳，准确分取需剂量的PPIs肠溶微囊颗粒伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得被粉碎、咀嚼或溶解后服用。

②PPIs不良反应

有恶心、胃肠胀气、腹泻、腹痛、便秘、头痛、口干、关节痛、肌痛、肌无力、间质性肾炎、视力模糊、过敏症、全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、肝功能障碍等。

长期使用PPIs（定义为6个月以上）警惕可能相关的潜在不良影响，如肾脏疾病、心肌梗死、骨折、小肠细菌过度生长、萎缩性胃炎、自发性细菌性腹膜炎、低镁血症、肺炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肿瘤等。

此外，奥美拉唑表现出轻度的抗雄激素作用，男性者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退，女性者长期用药可能出现溢乳，停药后可恢复正常。

③药物相互作用：

PPIs水溶液不稳定，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色，要避免与酸性药物，尤其是强酸性药物如10%葡萄糖注射液、奈非那韦等联用；

PPIs抑制胃酸分泌可影响弱酸性、弱碱性药物的离子化、溶解度和吸收等，如其可影响弱酸性药物地西泮、阿司匹林、呋塞米等离子化、溶解度和吸收增加，弱碱性药物酮康唑、吲哚美辛、氨苄西林等离子化、溶解度和吸收减少，使铁剂、铋盐、钙盐、维生素B等离子化、溶解度和吸收减少等；

抗酸剂需在酸性条件下发挥作用，与PPIs有药效拮抗作用，两者联用应至少间隔30min；

PPIs影响了经CYP450转化代谢的底物，致其在体内消除减慢、蓄积、发生潜在过量中毒，尤其是治疗窗窄的药物如地高辛、苯妥英、华法林等；

PPIs有可能致药源性急性间质性肾炎，避免其与肾毒性高危药物同用。

小结：

五种口服药在抑制胃酸的强度上排位：

埃索美拉唑＞＞雷贝拉唑＞泮托拉唑≈兰索拉唑≈奥美拉唑。

各种PPI虽然抑酸强弱不同，但毕竟都是一个家族的，所以在应用上还是有很多共性的。

1、因胃酸可破坏PPI，故口服制剂均为肠溶片（或胶囊），至小肠中吸收，因此服用时应和液体一起整片吞服，而不应当咀嚼或压碎。

2、对于存在吞咽困难的，或者需要通过胃管给药的患者，可将片剂溶于半杯温水中，搅拌至片剂完全崩解，立即或在半小时内服用（胶囊制剂可将颗粒溶于果汁或酸奶中给药）。

3、因为PPI只对活化的质子泵起作用，对静止的质子泵直接“无视”，而晨起时胃壁细胞上新生质子泵最多，因此服用的最好时间是在早餐前30~60分钟。若每天服用两次，另一次应在晚餐前30~60分钟服用。

4、PPI类药物常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、便秘等。此外，可引起神经系统反应（头痛常见）、过敏反应。

5、长期用药患者需警惕骨折风险、感染风险、高胃泌素血症风险、微量营养素缺乏等。

6、在国内慎用或禁用于儿童和妊娠期妇女。但国外奥美拉唑和埃索美拉唑口服，可用于治疗1岁以上儿童胃食管反流以及食管糜烂。

7、由于PPI可以通过乳汁排泄，因此也禁用于哺乳期妇女；如果必须使用，则应停止哺乳。

8、老年人使用奥美拉唑、埃索美拉唑无需调整剂量；雷贝拉唑主要通过肝脏代谢，一般老年人肝功能低下，应密切监测副作用。

9、肾功能损害患者，雷贝拉唑、埃索美拉唑均无需调整剂量；

10、肝功能损害患者，可选用埃索美拉唑，慎用雷贝拉唑。

来源 | 老杜说健康

编辑 | beartwo