经方之——麦门冬汤

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国学文化

[组成用法]

麦门冬35~80、半夏10~15g、人参10~15g、炙甘草6～10g、粳米10～15g，大枣4～10枚。上六味，水煎，昼三夜一服。

[方证]

1．咳逆上气、咽喉不利、咯痰不爽。

2．或劳嗽日久不愈、口干咽燥、日晡发热、手足心热。

3．舌红少苔，脉虚数。

[现代应用]

1．咽炎、喉炎、百日咳、支气管扩张症、肺炎、肺结核、肺不张、急慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病出现干咳、咽喉不利时可用本方。

2． 胃癌、食管癌、鼻咽癌、肺癌、喉癌等恶性肿瘤在放疗化疗过程中见有形体消瘦，肌肤干枯、口舌咽干者可以考虑使用本方。

3．糖尿病、高血压病、消化性溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、反应性淋巴增生症等。

[经验参考]

本方证多发生在外感热病的后期，如《金匮玉函经·伤寒瘥后篇》说“病后劳复发热者，麦门冬汤主之”，说明可以见到发热。但从经文来看，咽喉部的千燥发痒、咳痰不爽却是本方的识证要点。许多疾病可根据这一特点来选择本方。慢性咽喉炎最容易出现卜述方证，如吕志杰治一女，素患“慢性咽炎”。近两个月来，咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉搏细，略滑数，舌质嫩红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。投以麦门冬汤原方，麦冬用70g，半夏用10g，服6剂诸症缓解（中医杂志·日文版，1989；5：51）。《类聚方广义》说本方“治久咳劳嗽，喘满短气，咽喉不利，时恶心呕吐者”。肺结核属于久咳劳嗽范畴，多见本方证。如矢数道明治一女41岁，既往有肺结核病史，此次因感冒后每晚咳嗽不止，咽头发痒，呼吸困难，出现喘鸣，持续一个月以上，夜间卧床后每隔l小时必醒一次，咯出稀薄痰，无食欲，腹诊心下痞硬，脉沉紧而数。投予麦门冬汤加桔梗、紫菀、玄参，服药4月愈（《汉方临床治验精粹》）。《名方广用》载门纯德治疗肺结核，见有低热脉数，胸痛干咳，痰中带血，咽喉不利者，投以本方加阿胶、茜草。消化性溃疡见有口干咽燥，烦热不宁，精神不爽，多饮少食等证，以本方加乳香研末冲服。

本人用于治疗咳喘疾病时也有特征性表现。即病人的主诉集中于咽喉部的不适，或干或痒或痛，咳喘往往因为咽喉部的不适而引发。就诊时，患者多因咽部不适引起咳喘而不能完整、顺利地陈述病情，目声音多伴嘶哑或说话费力。病程长，其咳喘多是痉挛性或阵发性，一个劲地咳，甚则弯腰捶胸，其状甚为痛片，咳得满脸通红才咳少量痰，咳毕多伴呕逆。医者如果问及在什么情况下咳喘发作时，所得到的问答往往是闻到油烟味，或香烟味，或腥辣味，或凌晨的冷空气，或阴雨天气压较低时，甚至在人多的场所咳喘激烈发作。《古方新用》载权依经用本方治鼻衄、倒经、肺结核、脑膜炎后遗症等。《方函口决》说“又治老人津枯枯槁，食物难咽，似膈症者”；《松原家藏方》载“治虚痨咳逆，手足烦热，羸瘦骨立者，或咳血衄血者”。可见，本方在扩大运用时，当着眼于患者的体质。即形体消瘦、大病后或慢性病、老人、虚弱者之皮肤干燥或肌肉萎缩、大便易结等。若患者腹泻，或痰多易出，或服用本方之后，出现食欲减退，应禁用本方。

关于本方还应注意下列相关问题。一是对经文“火逆上气”的理解。仲景用词言简意赅，编者认为“火逆上气”四字包括了恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噎膈、咳喘、吐血、咳血等气机向上的症状。二是关于痰量多少的问题。多数注家认为本方治疗肺痿阴虚证，痰少难咳者。但结合肺痿的主证“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?”的条文来看，本方证可以出现痰量多的情况。许多临床报道也都提到痰量多的病例。其实，痰多和咽喉干燥并不矛盾。如《肘后方》说本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。对此，编者认为应当尊重临床实际，少作主观臆断。三是本方麦冬与半夏的用量比例。原方两者之容量比为7：1，但编者实测重量比为8：1。麦冬的用量一定要到位，否则将影响本方疗效。恰如《本草新编》所说“但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大……”。初诊时以麦冬用25g，制半夏用10g为妥，复诊时根据服药后情况进行调整。至于半夏，虽然性燥，但与麦冬配伍相反相成，这也是仲景配伍的特色之一。权依经对这种配伍给予了很高的评价，他说：“于大健中气大生津液队中，增人半夏之辛温一味，其利咽下气，不是半夏之功，而是善用半夏之功，擅古今来未有之奇”（《古方新用》）。四是本方证的“咽喉不利”要与半夏厚朴汤证相区别，从药证来看，两方都有半夏，都主治咽喉病。但本方证无胸闷、腹胀的厚朴证，也无眩、悸的茯苓证，体质上也有助于鉴别。若二方证兼见时，也可以合方使用。五是要注意方证之间的转化关系。麦门冬汤证可视为竹叶石膏汤证向炙甘草汤证转化的中间证型，比竹叶石汤证进一层，较炙甘草汤证退一步，所以临床上除了单纯的麦门汤证外，还应留意是否有方证之间转化的中间证型存在，即见有汗出而渴、舌面干、脉或洪或大的石膏证和皮肤枯、涩、痒或出血的生地、阿胶证。通晓其来路，把握其去路，临证转方换药才能有条不紊。

[原文点睛]

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（《金匮要略》第七篇第十条）

麦门冬七升、半夏一升、人参二两、甘草；两、粳米三合、大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

[注论精选]

汤本求真：肺结核之枯瘦骨立，咳嗽频发，痰沫粘着于咽喉，而难以咯也，呼吸浅表，心力减衰竭者，用本方屡得奇效（《皇汉医学》）。

沈明宗：此阴火上逆也，真阴之虚，阴火上逆刑金，为火逆上气，咽喉不利，惟当壮水之主，以镇阳气，曰止逆下气，故用麦冬、人参、甘草、粳米、大枣滋培后天胃气，以生肺金，即生阴火而降火邪，惟以半夏涤痰下利，余窃以为肺痿之主方也（《金匮要略编注》）。

张路玉：此胃中津液干枯，虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。故于竹叶石膏汤中偏防方名二味，而用麦冬数倍为君，兼参、单、粳米以滋肺母，使水谷精微皆得上注于肺，自然沃泽无虑。当知火逆上气，皆是胃中痰气不清，上溢肺遂，占据津液流行之道而然。是以倍用半夏，更加大枣，通津涤饮为先，奥义全在于此。若浊饮不除，津液不致，虽口用润肺生津之剂，焉能建止逆下气之绩哉。俗以半夏性燥不同，殊失仲景立方之旨（《张氏医通》）。