与才叔死磕《金匮要略》35
胸痹心痛短气病脉证治第九02【与才叔死磕《金匮要略》35】
在中医临床这一条道上，你不是一个人在战斗，张仲景、孙思邈、叶天士、张锡纯、王堉会适时的灵魂附体。哪怕真是只有你一个人在战斗，哪怕你改变不了环境，甚至在环境被淹没。你却一直在改变自己，平庸之人也许视而不见，但是老百姓的眼睛是雪亮的，他们会选择你。再说了，你做中医，你选择了中医，也只能只会做中医，离开中医你将一事无成，所以只有坚持下去。
你不是一个人在战斗！！！
你不是一个人在战斗！！！
你不是一个人在战斗！！！
这一条必须和上一条栝蒌薤白白酒汤证对照来读，因为，栝蒌薤白半夏汤就是栝楼薤白白酒汤加半夏组成，那么，栝蒌薤白白酒汤有的主治症候，栝蒌薤白半夏汤应该也有。所以本证的主证还包括：喘息咳唾，胸背痛，短气，脉沉迟或沉紧。
这一段原文只列出两大主证，第一个主证“不得卧”，这里的不得卧我们可以看做是“喘息咳唾”加重发展而出现的。《金匮要略》一共有四条方证包括“不得卧”的症候，一是皂荚丸证；二是小青龙汤证；三是葶苈大枣泻肺汤证；四就是栝蒌薤白半夏汤证。
本证的不得卧与“咳而上气，时吐浊，但坐不得眠”的皂荚丸证相似，但是它有心痛彻背而没有黄厚胶痰，与皂荚丸证有别；本证不得卧还与由外寒里饮引起的“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证相似，但小青龙汤只见咳喘不见心痛彻背，区别不难；本证的不得卧又与葶苈大枣泻肺汤证相似，葶苈大枣泻肺汤证临床表现严重咳喘，痰涎稀薄而多，通常还伴有浮肿，但也是没有心痛彻背。
第二个主证“心痛彻背”。心痛彻背直译就是心痛穿透到背部。我们今天通常说心前区疼痛放射到后背。“心痛彻背”是栝蒌薤白白酒汤证的“胸背痛”的严重表现，它是因为痰壅太盛气机阻滞，痞塞心胸，心脉不通畅所致，比栝蒌薤白白酒汤证严重得多。
因为痰堵显著，所以在栝蒌薤白白酒汤基础上加上半夏逐饮降逆，交通阴阳，改善睡眠。临证所见“不得卧”，有时候就是指失眠，都可以考虑加入半夏。
这里半夏用量很大，用到半斤。半夏要取效，剂量不可以小，我一般用20克到60克之间，要注意肝肾功能不全时就得减小剂量使用，因为代谢慢，有蓄积中毒的可能。
总有人极度担心超过药典推荐剂量使用半夏的后果，但只要仔细推敲，这种担心是多余的，如果它能使一条生命免于死亡，使病情转危为安，您还会犹豫么！
小结一下栝蒌薤白半夏汤证：
主证：喘息咳唾，短气，不得卧，心痛彻背
主脉：沉迟或沉紧。
病机：胸阳不振，阴寒邪气上乘，痰壅心脉。
治法：通阳逐痰开痹。
主方：栝楼薤白半夏汤。
“喘息咳唾，短气，胸背痛，沉迟或沉紧”用栝蒌薤白白酒汤，如果在栝蒌薤白白酒汤的主证上，病情加重了，发展成“不得卧，心痛彻背”时要加半夏。这就是经方方证的亮点，它不需要太多的理论支持，一味讲究临床实用，有着明显的层次感，到哪一层用什么方，明明白白真真切切，一点不含糊，从不捣糨糊。这才是中医的临床！
一起学习文献，胡希恕老先生的一则医案：
安某，女，74岁。
初诊日期1965年6月14日:
患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，与瓜蒌薤白半夏汤加味:
瓜蒌一两半，薤白九钱，半夏二两半，白酒二两，桂枝三钱，枳实三钱，桃仁三钱，陈皮一两，白芍四钱。
结果:上药服三剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓四钱，继服六剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服一月后，胸痛不再发作。
胸痹患者出现自觉心胸憋闷，气滞作痛，感觉胁下气冲逆，上冲心胸。这种病势显然已经比前面两个方证（栝蒌薤白白酒汤证和栝蒌薤白半夏汤证）要来得重。您看，它的疼痛已经从心胸部蔓延到胃脘部和两胁。而且胁下之气不断向上冲逆，到了不能支持的地步了。胁下逆抢心是本证与前两证不同的特点，是它特有的表现。
所以，枳实薤白桂枝汤证的病机除了胸阳不振，痰气互结之外，还有一个气逆。气机上逆，自觉有气从胁下上攻心胸。胸阳不振就不能够温化水液，水液凝聚成痰，痰浊中阻能够阻滞气机，痰气互结心胸就会出现胸部闷痛，咳喘短气。
这一段一证两方。是不是这种心胸作痛连及胃腕两胁的症候表现，既可以用枳实薤白桂枝汤，也可以用人参汤呢？显然不是。有区别的。从组方配伍结构来看，一个是破气降逆之方，一个是温中补气之方，一破一补，恰好相反。所以，两张方子不可以无区别对待。
这里我们给它补上脉象就明了了。如果病人是沉弦而有力的脉，那么，就是实证，阴寒内结很重，必须通阳开结，降逆除满。这种情况需要枳实薤白桂枝汤。如果病人是脉弱而无力，并且四肢发凉，面色苍白，气息微弱，这是虚证，必须温中补脾，助阳益气，固本为主，选方人参汤，也就是理中丸改做汤剂。
枳实薤白桂枝汤即栝蒌薤白白酒汤去白酒加桂枝、枳实、厚朴组成，因白酒虽然可通阳助行药势，但酒性辛温，轻扬升散，不利于消除胁下之逆气上冲，所以去掉它；加入桂枝，一可温通心阳，增强薤白通阳宣痹之力，二能平冲降逆，就像治疗寒气冲逆的桂枝加桂汤证；再加枳实、厚朴，枳实厚朴是好兄弟，都能降气，枳实还能导滞帮助消痰，厚朴行气宽胸降气除满，两者合用理气散结、消痞泄满；栝蒌开胸利气，化痰散结。诸药合用，则痰饮可除，痞结得开，气机畅利，胸阳气得到恢复，症状缓解。
古代有一个医生叫唐容川，他总结张仲景用药规律。他觉得张仲景的用药，全凭主证，多一证就加相对应的一味药，变一证就换一味药。对于胸痹的基础方是栝蒌薤白白酒汤；如果主证不得卧，就加上半夏来豁痰去饮；如果加上胸部痞满，就加枳实来疏泄胸中的滞气，加上胁下之气上抢心，加厚朴疏泄胁下之气。他认为张仲景遇到胸满必用枳实，遇见腹满就加厚朴。所以这条胸满，胁下逆抢心，就枳实厚朴合用。而用人参汤治疗虚寒胸痹，是塞因塞用的典范。
栝蒌薤白桂枝汤用五个药：枳实四枚，一枚大概有十四五克左右，那么四枚大约六十克；厚朴四两大约也是六十克；薤白半斤大约一百二十克，一大把；桂枝一两就十五克；栝蒌实一枚大约是十五克。
这张方子煎服法有些特殊，要记一下：加五升的水（现在我通常叫患者加三碗水），先煮枳实厚朴，煮到剩下二升（我交代患者煮取一碗），倒掉渣滓，加入桂枝栝蒌实薤白，滚几滚就好，然后倒出药汤，分三次口服。这是一天的量。这张方子吃了以后，胃里头有一种空荡荡的感觉，很舒服，是那种豁然开朗的感觉。但剂量一定要达到经方的标准才能获取最佳疗效。
小结一下枳实薤白桂枝汤证：
主证：喘息咳唾，短气，不得卧，心痛彻背，气从胁下上抢心。
主脉：沉弦或沉紧，有力。
病机：胸阳不振，痰气互结，气机上逆。
治法：通阳散结，祛痰下气。
主方：枳实薤白桂枝汤。
病例复习：
吴鞠通医案
周，六十五岁，甲子十月二十五日，老年阳微浊聚，以致胸痹反胃，三焦之阳齐闭，难望有成，议先通胸上清阳。
栝蒌（二钱）薤白（三钱）半夏（五钱）白蜜（半酒杯）桂枝尖（五钱）小枳实（八分）川朴（一钱）茯苓（二钱）姜汁（三小匙）
水八杯，煮取三杯，分三次服。
三十日，老年阳微浊聚，反胃胸痹，用开清阳法，业已见效，但呕痰仍多，议食入则吐为无火例，用茱萸汤合大半夏汤。
淡吴萸（八钱，自泡）洋参（三钱，姜汁炒）生白蜜（一酒杯）半夏（一两二钱）生姜（二两）
水八杯，煮取三杯，分三次服，渣再煮半碗服。
初三日，即于前方内加茯苓块（五钱）。
初十日，即于前方去吴萸，加薤白（三钱）。
栝蒌薤白类方中三方均有栝楼、薤白，都有通阳散结、行气祛痰的能耐，用于治疗胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中所致的胸痹心痛。但是三方在临床应用时还是有些区别的：
栝蒌薤白白酒汤祛痰行气，重在通阳散结，行气祛痰。适用于胸痹心痛而痰浊较轻者，以胸痛、喘息、短气为主者。
栝蒌薤白半夏汤祛痰散结，逐饮降逆之力更强。用于胸痹心痛而痰浊较盛者，以喘息、短气、胸痛彻背、背痛彻胸，且不得安卧等为主证。
枳实薤白桂枝汤通阳散结之力较大，并能下气降逆，消痞除满。用时先煮枳实、厚朴，取其味厚气盛，降逆气而泄实满。短煮桂枝、括萎、薤白，取其辛散轻扬，布阳气而散阴邪。用于胸痹心痛而气结较甚者，以胸中痞满，气从胁下上逆抢心为主证。
到此，胸痹心痛的三张方剂都讲完了。接下来我还要讲一个三国时期的故事，三国演义里有一场战役，街亭之战，朋友们耳熟能详。街亭之战的结果，是蜀军战败，诸葛亮的第一次北伐破产。街亭的失守一般认为是诸葛亮用人不当。刘备死前在白帝城托孤时就告诫诸葛亮说“朕观此人（马谡），言过其实，不可大用。丞相宜深察之。”意思是说：丞相啊，我看马谡这个家伙，言过其实，不可以重用，丞相要好好观察他啊。
但，诸葛亮没听进去。那是因为在诸葛亮南征孟获和北伐前夕，马谡曾献了“攻心计”和“反间计”深得了诸葛亮的抬爱，于是才会有后来把守卫街亭的重任交给他以致再后来的失败。
街亭失守后，诸葛亮在给后主刘禅的奏章说：“臣以弱才，叨窃非据，亲秉旄钺以历三军，不能训章明法，临事而惧，至有街亭违命之阙，箕谷不戒之失，咎皆在臣授任无方。臣明不知人，恤事多暗，《春秋》责帅，臣职是当。请自贬三等，以督厥咎，俯伏待命。”
文绉绉的一段话，说的是啥？诸葛亮说：我凭着弱弱的本事，却做了大官，掌握军政大权，虽然能够严格军队纪律，但是有时却头脑发热稀里糊涂，遇事小心谨慎，以至于出现马稷这小子在街亭违抗将令，导致街亭的失守。所有的错都在我用人不当而造成的。我有眼无珠，脑袋瓜不够聪明，不能看清楚部下的能力大小，《春秋》经书写道，军队战败该负责任的是主帅，我是主帅理当受罚。我自请贬职三等，来督责我的罪过。
诸葛亮北伐之时，蜀国大将魏延曾经献了一计分兵两路，但诸葛亮不听。由于他家长制的作风，致使在战争中很少有人向他献策，他也无法广集众人智慧，仅凭一人的能力，在紧要关头，脑袋有时候就是会不灵光。当机会来临时，就会出现用人不当的现象。可是，除了这一层原因之外，蜀国的确人才也是相当的缺乏啊，才有“蜀中无大将，廖化作先锋”嘛。人才缺乏加上诸葛亮用人不当导致的后果是作战的失败。
不知道从哪一天开始，对那些数学成绩不好的学生，人们会酱紫调侃：“你的数学是体育老师教的”。这句话如果是真的，那么它至少可以反映两个问题：一是的确学校缺乏数学老师，所以临时调用体育老师代课，这是人才缺乏；另一个是学校长官把原本擅长教体育的老师用在教数学的岗位上，这是用人不当。这两种后果就是导致学生数学整体成绩偏差。
目前中医临床是不是也存在“你的数学是体育老师教的”的情况呢？我想是有的。“人才缺乏”就是优质中药材短缺，一大堆化肥中药流于药房；“用人不当”就是医生对方证药证不明，把药物用到本不该用的疾病上去。这种后果可以导致无效甚至加重病情。当然还有一种情况，您用错药了，可患者病就是好了，那恭喜您，您和患者都非常幸运，可以去买彩票了。不过，股市当中还有一句话，您凭运气赚到的钱，以后会凭本事输回去的。
对于药物的优劣，医生是很难选择的，特别是体制内的医生，只能说无能无力。但，对于选药选方的精确性，医生是责无旁贷的。从张仲景治疗胸痹心痛的三张经典方子，我们可以学到张仲景对方证药证的把握，非常有层次感，疾病到那一层就用哪一张方子？到另一层就需要加入或者减去或者更换什么药？都清清楚楚明明白白。
我们没有理由抛弃经方！！！
我们没有理由抛弃经方！！！
我们没有理由抛弃经方！！！
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郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
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