肠内营养在食管癌手术患者快速康复中的应用
刘军强，李学昌，宋伟安，文锋
尚立群，岳彩迎，龚太乾，李军
中国人民解放军海军总医院
目的：总结我院食管癌患者术后应用肠内营养对患者术后快速康复的意义。
方法：回顾性总结我科自2015年7月至2016年8月间进行肠内营养的60例食管癌手术患者，所有患者均在微创胸腹腔镜下行食管癌根治术，术中常规放置空肠造瘘管，术后第1天开始采用营养泵的方法经空肠造瘘管行肠内营养，营养量自30ml/h开始，逐渐增加至150ml/h。每日能量摄入量以25kcal/kg计算。术后患者排便后行食管碘油造影证实无吻合口瘘及胃排空功能正常后逐渐开始经口进食。根据进食量继续辅以经造瘘管行肠内营养。分别于术前及术后第1、3、7天测量血清白蛋白、前白蛋白及血常规情况。
结果：手术均为微创下食管癌根治术，胃代食管，行食管胃左侧颈部机械吻合。60例患者无围术期死亡，术后第3～4天肠道使用量可达到生理需要量，施行完全肠内营养。术后发生吻合口瘘8例，发生率13%，术后平均进食时间为术后第5.4天。术后平均住院天数9.8天，最大值20天，最小值7天。术后患者下床时间1.4天，术前和术后第1、3、7天血清前白蛋白分别为322±12mg/L、203±18mg/L、247±29mg/L、358±14mg/L。
结论：采用微创方法行食管癌根治术联合早期肠内营养可加快患者术后快速康复，缩短平均住院日。
通讯作者：龚太乾（gongtq@hotmail.com）
原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):212-215.
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国是食管癌高发国，其发病率居恶性肿瘤第五位，食管癌目前有效的治疗手段包括手术切除、放化疗等。手术切除的五年存活率明显高于非手术治疗。食管癌术后需进行消化道重建，术后短期患者无法经口进食，因此营养疗法显得尤为重要【1】。现在研究已证实肠内营养可明显改善患者营养状况、促进患者快速康复，我科近年来开展了微创食管癌联合早期肠内营养的相关研究，现将我科1年来相关研究进行总结报道。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我科2015年7月至2016年8月间进行的微创食管癌患者60例，其中男性46例，女性14例，平均年龄64.2岁，最大年龄78岁，最小年龄43岁。其中中段食管癌46例，下段食管癌9例，上段食管癌（含颈段）5例。所有患者入院后采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行评估，当NRS2002评分＞3分时术前进行营养干预，包括肠外营养和口服营养制剂，对于进食困难的患者留置胃管，进行鼻胃管鼻饲。充分准备后在胸腹腔镜联合下行食管癌根治术、胃代食管、胃食管左颈部吻合术。术中经腹部切口放置穿刺式空肠造瘘管。术后经空肠造瘘管进行肠内营养，肠内营养液为整蛋白型的肠内营养乳剂，早期采用肠内营养乳剂TP，以后逐渐过渡为肠内营养乳剂TPF-T，术前及术后第1、3、5、7天分别抽血化验血常规、肝肾功，重点关注血清白蛋白、前白蛋白指标。患者正常进食后拔除空肠造瘘管。记录患者早期下床活动时间、术后肛门排气、排便时间，记录患者术后住院天数。分别记录术后恢复经口进食时间、术后住院时间、空肠管营养时间等。
1.2 出院标准
患者恢复经口进食全流食，体温正常，生活自理。血常规、肝肾功检查基本正常。
1.3 统计方法
统计描述，数据采用x±s的格式，组间比较采用SPSS16.0软件进行组间t检验比较，P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
60例患者均成功实施手术，无围术期死亡。空肠造瘘术手术时间为10±2分钟。术后第1天开始采用营养泵经空肠造瘘管行肠内营养，开始剂量为30ml/h，逐渐增加至150ml/h。术后第3天肠内营养量可达到正常生理需要量1500～2000ml/d。
2.1 术后并发症
术后并发症吻合口瘘8例，肺部感染3例，空肠造瘘管处渗液2例，腹泻8例，腹胀3例。其中喂养相关并发症发生率为13/60。平均住院时间22.8天，其中最大值55天，最小值14天，排除吻合口瘘患者，术后平均住院天数为10.8天，最大值22天，最小值9天。术后根据患者肿瘤分期及术后恢复情况选择进行放化疗等辅助治疗。
2.2 造瘘管留置时间
空肠造瘘管留置时间平均47.4天，最大值193天，最小值12天。早期拔管患者都为I期食管癌患者，术后进食好，术后无需进行放化疗等辅助治疗，在出院时或出院后1周拔除。大多数患者在进行第1次化疗进食影响不大后拔除造瘘管。
2.3 营养状况的变化
食管癌手术后由于禁食，前白蛋白水平下降明显，经给予肠内营养后多数患者前白蛋白明显提高，第7天在患者进食恢复时采用肠内营养的是患者达到正常水平的前白蛋白。白蛋白由于半衰期长，在术后短时间变化不明显，见表1。
表1 患者血清白蛋白及前白蛋白变化情况
2.4 下床时间
大部分患者术后第1天便可下床活动，仅3例75岁以上患者在术后第2天下床活动，早期下床活动减少了肺部并发症、血栓性并发症的发生率。
2.5 进食时间
多数患者在术后第3天肛门排气恢复，第4～5天恢复排便，术后第5天行消化道造影证实无吻合口瘘发生逐步开始进口进食。
3 讨论
食管癌患者因术前长期进食不佳，多数存在营养风险，围术期需进行营养干预。早期营养干预是指在术后24～48小时内开始进行营养干预。作为快速康复医学的重要内容，早期利用肠内营养改善患者营养状况是术后治疗的重要内容【2】。良好的营养干预可加速患者的术后康复，肠内营养较肠外营养的优势已经得到多方证实【3】，但食管癌患者因术后需常规进行胃肠减压，经口及经鼻胃管行肠内营养无法实施【4】。虽然研究发现可以在早期经口进食流食营养【2】，但在实际临床应用中并没有被广泛接受。因此经空肠穿刺造瘘管行肠内营养是目前常用的肠内营养喂养途径【5】。
食管癌患者长期进食不佳，再加上肿瘤患者能量代谢不同于正常人，因此在进行手术治疗的围手术期里存在一定程度的营养风险【6】，即使在术前不存在营养不良表现，但术后第1天及3天的血清学检查显示，患者都表现为一定程度的营养不良，主要表现为血清前白蛋白、血清白蛋白水平下降，尤其是前白蛋白的水平下降更加明显【7,8】。由于患者不能进食，无法正常摄取食物，因此在早期对患者进行营养干预显得尤为重要【9】。我们的资料表明，经过早期经空肠造瘘管进行肠内营养第3天患者营养状况开始得到改善，第5天，多数患者按照每日25kcal/kg的热量需求采用肠内营养乳剂进行全肠内营养后血清前白蛋白多数可以得到明显回升，我们的观察结果与Srinathan【10】的报道一致。
目前食管癌手术患者术后常用的肠内营养喂养通路包括鼻肠管和空肠造瘘管。我们的经验发现，经腹部伤口放置空肠穿刺造瘘管平均时间约10分钟，操作简便，术中出血少，组织损伤小，术中、术后均无严重并发症发生，是一种安全有效的肠内营养通路。在我们的临床实践中，在术后第1天便开始进行肠内营养，平均3天左右便可以达到正常生理需要量。尤其是在高龄患者，通过肠内营养可以大量补充液体，从而减少了静脉补液量，减轻了术后患者心肺负担，促进患者术后心肺功能的恢复及降低心肺并发症的发生。围手术期全程采用肠内营养，避免了因长期肠外营养发生静脉输注通路的并发症发生几率，并可以降低肝脏负担，避免了长期肠外营养引起肝功能异常的发生【11】。同时，采用肠内营养后患者的胃肠功能恢复加快，大多数可在术后第3～4天便可恢复排气、排便【12】。另外，肠内营养还可以缩短患者术后卧床时间，减少了因卧床发生血栓等并发症的几率【13】。
我们临床中使用的肠内营养制剂为整蛋白型的肠内营养乳剂，其中肠内营养乳剂TPF-T因在制剂中添加了ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）及维生素A、维生素E等免疫调节成分。研究结果表明，ω-3PUFA可通过改变细胞膜磷脂构成、增加膜流动性，影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道，进而影响细胞功能分子的合成、抑制信号转导【14,15】。此外，ω-3PUFA调节类二十烷酸、细胞因子的合成，调控基因、信号分子和转录因子的表达，改变脂肪的脂肪酸组成及结构【14】，影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞活性，从而减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能【15】，具有抗炎、改善机体免疫机能的作用【16】。从而降低肺部感染及急性炎症反应对患者术后恢复的影响【17】。
本研究所有患者均实施颈部吻合的方法进行消化道重建，术中根据胃体大小裁制管状胃，由于颈部吻合口吻合相对位置较高，胃的远端血运受影响【18,19】，部分患者胃体体积较小，吻合张力较大等原因【20】，术后吻合口瘘发生率较高，为13%，相对增加了患者住院时间。由于我们在术中进行了空肠造瘘手术，留置的造瘘管在吻合口瘘发生后的作用显得尤为突出，吻合口瘘的患者发生瘘至瘘口愈合期间采用完全肠内营养，患者的营养状况明显改善。多数瘘的患者在1～2周内便能愈合，从而进一步证实了采用肠内营养对术后并发症的治疗有积极作用。
食管癌患者多数在术后需根据病理分期进行放化疗等辅助治疗，在辅助治疗期间患者仍需要进行营养干预，研究发现在食管癌患者术后3个月左右才能经口进食满足自身营养需求【21,22】。空肠穿刺造瘘管留置方便，并没有增加患者术后不适，护理方便，长期留置并没有增加患者的负担，可以在出院后继续在家中进行肠内营养，患者可接受，值得在临床实践中推广应用。
因此，我们认为，食管癌手术患者术后早期采用空肠造瘘管进行肠内营养在促进肠道功能恢复、加速患者术后早期康复有明显优势，应该在临床中推广应用。
参考文献
王俊, 李芝甄, 甄福喜. 食管癌术中营养管的放置及围术期营养支持. 中国肿瘤临床. 2014;41(23):1503-1506.
Sun HB, Liu XB, Zhang RX, et al. Early oral feeding following thoracolaparoscopic oesophagectomy for oesophageal cancer. Eur JCardiothorac Surg. 2015;47(2):227-233.
Peng J, Cai J, Niu ZX, et al. Early enteral nutrition compared with parenteral nutrition for esophageal cancer patients after esophagectomy:a Meta-analysis. Dis Esophagus. 2016;29(4):333-341.
Rajabi Mashhadi MT, Bagheri R, Ghayour-Mobarhan M, et al. Early post operative enteral versus parenteral feeding after esophageal cancer surgery. Iran J Otorhinolaryngol. 2015;27(82):331-336.
Gemmill EH, Humes DJ, Catton JA. Systematic review of enhanced recovery after gastro-oesophageal cancer surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(3):173-179.
Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2009;13(3):569-575.
Pan H, Hu X, Yu Z, et al. Use of a fast-track surgery protocol on patients undergoing minimally invasive oesophagectomy:preliminary results. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;19(3):441-447.
Tsujimoto H, Takahata R, Nomura S, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer attenuates postoperative systemic responses and pulmonary complications. Surgery. 2012;151(5):667-673.
Kubo N, Ohira M, Yamashita Y, et al. Thoracoscopic esophagectomy in the prone position versus in the lateral position for patients with esophageal cancer:a comparison of short term surgical results. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014;24(2):158-163.
Srinathan SK, Hamin T, Walter S. Jejunostomy tube feeding in patients undergoing esophagectomy. Can J Surg. 2013;56(6):409-414.
Han-Geurts IJ, Hop WC, Verhoef C, et al. Randomized clinical trial comparing feeding jejunostomy with nasoduodenal tube placement in patients undergoing oesophagectomy. Br J Surg. 2007;94(1):31-35.
Abdelgadir MA, Mahadi SE, Nasr AO. Role of jejunostomy feeding catheter as a model for nutritional support. Int J Surg. 2010;8(6):439-443.
Fenton JR, Bergeron EJ, Coello M. Feeding jejunostomy tubes placed during esophagectomy:are they necessary? Ann Thorac Surg. 2011;92(2):504-511.
Chen W, Jiang H, Zhou ZY, et al. Is omega-3 fatty acids enriched nutrition support safe for critical ill patients? A systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2014;6(6):2148-2164.
Chen B, Zhou Y, Yang P, et al. Safety and efficacy of fish oilenriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery:a Meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(4):387-394.
Moya P, Miranda E, Soriano-Irigaray L, et al. Perioperative immunonutrition in normo-nourished patients undergoing laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc. 2016;30(11):4946-4953.
Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, et al. n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients:a Meta-analysis. Crit Care. 2012;16(5):R184.
Sarela AI, Tolan DJ, Harris K, et al. Anastomotic leakage after esophagectomy for cancer:a mortality free experience. J Am Coll Surg. 2008;206(3):516-523.
Lee JW, Sung SW, Park JK. Laparoscopic gastric tube formation with pyloromyotomy for reconstruction in patients with esophageal cancer. Ann Surg Treat Res. 2015;89(3):117-123.
Markar SR, Arya S, Karthikesalingam A, et al. Technical factors that affect anastomotic integrity following esophagectomy:systematic review and Meta analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(13):4274-4281.
Hsu PK, Huang cs. Wu YC, et al. Open versus thoracoscopic esophagectomy in patients with esophageal squamous cell carcinoma. World J Surg. 2014;38(2):402-409.
Park SY, Lee HS, Jang HJ, et al. The role of one-year endoscopic follow-up for the esophageal remnant and gastric conduit after esophagectomy with gastric reconstruction for esophageal squamous cell carcinoma. Yonsei Med J. 2013;54(2):381-388.