胃肠超声造影技术联合气体灌注定位鼻肠管方法学研究
叶瑞忠，刘景全，孙仁华，刘阳
杨向红，陈双喜，范小明，魏然
浙江省人民医院
杭州医学院附属人民医院
目的：探讨利用胃肠超声造影技术联合气体灌注对重症患者鼻肠管进行定位的方法。
方法：随机选择符合鼻肠管留置指征的重症患者60例，采用床旁盲插法，置管过程中均常规采用传统气体灌注听诊法对鼻肠管进行初步定位，并记录结果。置管完成后，先通过超声扫查鼻肠管走行利用气体灌注法辅助定位，直至可疑头端位置，采用气体冲击灌注，若该处肠腔内出现瞬间气体强回声充盈，再将胃窗声学造影剂注入鼻肠管。若肠腔内出现造影剂充盈并清晰显示鼻肠管头端可予以明确。以胸腹部X线检查为判断鼻肠管定位的金标准，幽门后置管为置管成功的标准，将胃肠超声造影技术联合气体灌注法与传统气体灌注听诊法进行比较。比较两种方法进行鼻肠管定位的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度。
结果：在60例行胃肠超声造影技术联合气体灌注法定位鼻肠管的患者中，定位成功58例（96.7%），其中56例位于幽门后，2例位于胃内，定位失败2例（3.3%），敏感性为96.6%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为50%，准确度为96.7%。传统气体灌注听诊法的敏感性为74.1%，特异性为50%，阳性预测值为97.7%，阴性预测值为6.3%，准确度为73.3%。经统计学分析，除阳性预测值外，其余均高于传统气体灌注听诊法（P＜0.05）。
结论：胃肠超声造影技术联合气体灌注法具有较高的敏感性、特异性、阴性预测值和准确度，可成为一种准确、实时、便捷、安全的鼻肠管定位方法。
通讯作者：范小明（fan-xiaoming@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):112-117,121.
重症患者经治疗病情相对稳定后，应尽早实施肠内营养（EN），鼻肠管是临床常用有效的EN途径之一【1-2】。鼻肠管置入通常采用盲插法，容易出现未到位或异位的情况，若盲目输入营养液，会导致肺炎、气胸、脓胸等严重并发症，甚至危及患者生命，因此，准确判断留置鼻肠管的位置非常重要【3】。目前，鼻肠管的定位方法较多，但存在电离辐射伤害、定位准确性低、耗时长或缺乏直观性等缺陷【4】。近年来，超声检查因具备实时、便捷、有效、安全等优势而被广泛应用于鼻肠管置管的临床实践与研究，但其易受胃肠道气体以及超声伪像的干扰，影响了其检测的效果。基于此，我们利用胃肠超声造影技术联合气体灌注方法增强鼻肠管显像效果的特性，探讨该方法应用于定位重症患者留置鼻肠管走行及头端位置的可行性。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2015年9月至2016年9月，收住我院重症医学科（ICU）、符合鼻肠管留置指征的重症患者60例，排除严重胃肠道病变和胃肠造影检查禁忌证的患者，如严重胃肠道功能衰竭、胃底食管静脉曲张、活动性消化道出血、胃肠梗阻、胃肠穿孔和腹腔感染等。其中男38例，女22例，平均年龄为（62±18）岁。外伤（严重颅脑外伤、全身多发伤）9例（15%），脑卒中10例（16.7%），心血管疾病（重症心肌炎、急性心肌梗死、主动脉夹层）22例（36.6%），呼吸系统疾病（重症肺炎、急性呼吸衰竭、肺动脉栓塞等）16例（26.7%），重症急性胰腺炎3例（5%）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，不额外增加患者的费用和风险，也不影响原有的治疗方案。鼻肠管置管操作和超声定位前均告知家属风险情况，并签署书面的知情同意书。
1.2 器材和操作方法
1.2.1 器材：便携式彩色超声诊断仪（型号：M9；配C5-1S凸阵探头，频率1.0～5.0MHz；L12-4s线阵探头，频率4.0～12.0MHz）；胃肠营养管（型号：20-9551，规格：10FR55"，长140cm），全管不透X线；胃窗声学造影剂（48g/袋）。按照说明书要求冲泡配置成约600ml混悬液，至适宜温度后使用；无菌弯盘，无菌液体石蜡棉球，无菌乳胶手套，听诊器，50ml一次性注射器等。
1.2.2 鼻肠管置入方法：鼻肠管置入由具有成熟置管经验的ICU医师实施，并明确置管指征和禁忌证。患者取右斜卧位，用无菌等渗盐水浸泡鼻肠管和导丝，石蜡油润滑鼻肠管前端，经鼻腔置入，随患者呼吸向前缓慢轻柔推进。对清醒患者嘱其做吞咽动作配合置管。对昏迷或机械通气患者，需托起头部使下颌靠近胸骨柄。通过颈部超声确认鼻肠管位于食管内（图1a，b），置入至约75cm时，大致为胃幽门水平，轻推鼻肠管，若突然有"落空感"表示已通过幽门，持续将鼻肠管置入至85～120cm，拔出导丝，封闭尾端后用鼻贴固定在鼻翼上；若鼻肠管推进时阻力突然减轻或消失，甚至自行退出，说明鼻肠管在胃内折曲，需退至约50cm时重新置管，必要时旋转推进。
图1、颈部超声确定鼻肠管位于食管内（THY：甲状腺）
1.2.3 气体灌注听诊法：在置管过程中，常规利用传统气体灌注听诊法对鼻肠管进行动态定位，并记录结果。由2人密切配合操作，其中气体灌注由ICU经过系统培训的护士进行操作。根据鼻肠管置入的不同对应深度，注气者反复使用注射器抽取30ml气体快速注入管腔内，听诊者可分别在左上腹部（胃体）、右侧腹部（十二指肠降部）、脐周（十二指肠水平部）、左侧腹部区（空肠）反复细心听诊，通过听及高调的气过水声来判断鼻肠管的位置。若高调气过水声出现在右侧腹部、脐周、左侧腹，证明导管已通过幽门，可结合回抽鼻肠管内有无气体或液性状及pH值进行综合判断。置管完成后，将气体灌注听诊法定位结果与胸腹部X线结果进行对照，判断其定位是否成功。
1.2.4 胃肠超声造影联合气体灌注方法：超声检查由具有鼻肠管定位经验的高年资超声科医师进行，胃窗声学造影剂及气体灌注由ICU经过系统培训的护士进行操作。鼻肠管留置完毕后，通过超声依次探查食管、胃、十二指肠、空肠区，寻找有无特征性鼻肠管声像，并多角度实时扫查确定，明确鼻肠管走行。根据超声的声束方向与鼻肠管走行之间的角度不同及管腔内容物成分差异，鼻肠管可表现为不同的超声征象：①声束与鼻肠管走行呈直角时，可呈现为双轨征或等号征（图2a），锐角时为条状阴影征（图2b）；②鼻肠管内若存在散在分布的附壁气体则呈现为串珠样附壁气体征（图2c），管腔内充满气体时呈亮带征（图2d）。
图2、鼻肠管呈现不同的特征性声像图
对肥胖患者采用低频凸阵探头，消瘦患者采用高频线阵探头；对腹腔气体干扰或肠管扩张明显的患者，置管前可行胃肠减压、应用促胃肠动力药物或检查时适当加压等。若遇伪像干扰或其他原因导致鼻肠管无法与其周围结构鉴别时，采用50ml注射器抽取约30ml气体注入鼻肠管腔，管腔内气体充盈后，会形成明显的气体反射平面，超声下呈现为亮带征而予以明确（图3a，b）。
图3、鼻肠管腔内气体灌注充盈后，形成气体反射平面，超声下呈亮带征
多次顺向探查直至特征性鼻肠管声像消失时，该处即为可疑鼻肠管头端位置，超声实时监测该可疑区域，先使用50ml注射器抽取50ml气体行管腔内气体冲击灌注法，若局部肠腔内瞬间出现气体强回声（图4a，b）即可初步确认，同时向鼻肠管内注入胃窗声学造影剂50ml，根据局部肠腔是否出现造影剂快速充盈扩张，并清晰显示鼻肠管头端进行判断（图5a，b）。
图4、确定可疑鼻肠管头端后，管腔内气体冲击灌注，局部肠腔瞬间出现气体强回声
图5、鼻肠管内注入胃窗声学造影剂，局部肠腔内出现造影剂充盈扩张
1.2.5 鼻肠管成功定位的判断：鼻肠管留置完毕后2h内进行床旁胸腹部X线摄片检查，由放射科经过系统培训的放射技师按照规范进行操作。将胃肠超声造影技术联合气体灌注法和传统气体灌注听诊法的定位结果，分别与胸腹部X线结果进行对照，判断其定位是否成功。胸腹部X线鼻肠管定位结果判断参照英国国家医疗服务体系（NHS）推荐的标准【5-6】，见图6。
图6、胸腹部X线检查提示鼻肠管置管成功
1.3 统计学方法：采用SSPS17.0版统计学分析软件进行统计学处理，正态分布的计量资料以x±s表示，分类资料采用率表示。以胸腹部X线摄片结果为金标准，鼻肠管幽门后置管为成功标准，分别计算胃肠超声造影技术联合气体灌注法和传统气体灌注听诊法行鼻肠管定位的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度，结果以计数或率表示，并应用McNemar检验进行比较。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 置管成功率：60例行胃肠超声造影技术联合气体灌注法定位鼻肠管的患者中，成功定位58例（96.7%），其中56例为幽门后置管，2例鼻肠管位于胃腔内；2例（3.3%）定位失败，其中1例为重症急性胰腺炎（SAP），1例为主动脉夹层术后。
2.2 判断鼻肠管位置的分析：以胸腹部X摄片结果为金标准，鼻肠管幽门后置管为成功标准，胃肠超声造影联合气体灌注方法与传统气体灌注听诊法判断结果见表1。
表1、两种方法判断结果与胸腹部X摄片结果的比较（n）
两种方法判断鼻肠管位置的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度见表2。
表2、两种检查方法的比较（%）
与传统气体灌注听诊法比，*P＜0.05
胃肠超声造影技术联合气体灌注方法的敏感性、特异性、阴性预测值和准确度均比传统气体灌注听诊法高，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
重症患者因病情重，体内多处于高分解代谢状态，可能存在的多器官功能障碍、体内代谢紊乱和严重感染等均会引起胃肠道功能障碍。因此，当重症患者病情相对稳定时，需要尽早启用营养支持。目前，EN是临床的首选【7-12】。经鼻肠管EN是重症患者进行营养支持疗法的重要手段之一，其前提是鼻肠管的准确置入。近年来，由于置管技术及鼻肠管制作工艺的改进，大大提高了置管的成功率，而如何快速、安全、无创判断鼻肠管的位置，逐渐成为临床研究的热点。
目前，临床广泛应用的鼻肠管定位方法主要有胸腹部X线摄片、气体灌注听诊法、检测回抽液pH值等。胸腹部X线摄片虽为金标准，但因存在辐射、需频繁检查，耗时长，临床应用日益谨慎。回抽液pH值检测法则易受患者胃肠功能异常导致胆汁反流或抽液失败、以及抑酸药的广泛使用、鼻肠管头端移位等因素影响，准确率低【13-14】。传统的气体灌注听诊气过水声的方法并无可靠的规律可循，气体注入气管、胸膜腔、胃内与肠内产生的声音难以辨别，从而干扰鼻肠管的定位。另外，患者胃肠道功能亦会影响判断，如患者腹胀明显时容易造成听诊不清或肠道功能亢进，导致气体灌注听诊法敏感性差、准确率低【15】。本研究通过气体灌注听诊法获得的鼻肠管定位准确率为73.3%，高于文献报道【16】，可能与我们在鼻肠管置管过程中常规通过颈部超声明确其是否位于食管内，从而避免鼻肠管异位有关。
近年来，随着重症超声理念被临床普遍接受及超声技术的广泛应用，鼻肠管的超声定位已成为EN支持研究的热点。但由于鼻肠管本身管径较细，以及腹腔、胃肠内气体或超声伪像的干扰，加之床旁超声仪器图像分辨率低，均极大影响了常规超声对鼻肠管的显示及定位效果。许多报道发现，腹部等号征或双轨征来确认鼻肠管，而腹腔血管、肠壁或超声伪像亦可有此声像图特征，容易导致常规超声难以鉴别【6,13,17-18】。因此，许多学者在增强鼻肠管显像方面进行了较多的研究。伏钢等【19】通过向鼻肠管内动态注水人为制造水流现象，利用彩色多普勒技术进行显像并示踪鼻肠管走行，但该法受水流速度影响较大，若水流过快，易引起鼻肠管飘动，导致头端移位，水流过慢则易影响多普勒显像效果。因此，伏钢等【20】进一步通过利用微泡超声造影剂声诺维的对比增强特性来改善鼻肠管的超声显像效果，提高了鼻肠管定位的准确率。但该方法对超声仪器要求较高，需具备超声造影显像功能，同时微泡超声造影剂价格较高，增加患者的检查费用。
我们通过临床实践发现，鼻肠管可有不同的特征性超声征象：①超声束与鼻肠管走行呈直角时，表现为等号征或双轨征；②超声束与鼻肠管走行呈锐角时，表现为条状阴影征；③鼻肠管内如存在散在分布的附壁气体，则表现为串珠样附壁气体征；④鼻肠管内充满气体时表现为亮带征。本研究在辨识鼻肠管特征性声像的基础上，将胃肠超声造影技术联合气体灌注法应用于鼻肠管的定位。当遇伪像干扰或其他原因导致鼻肠管无法与其周围结构鉴别时，通过向鼻肠管腔内注射充盈气体而呈现为亮带征进行确认。其原理为鼻肠管腔内气体与肠壁存在较大的声阻抗差，形成明显的气体反射界面，超声下表现为带状强回声，使用该方法可以动态有效地确定鼻肠管走行。当探查至特征性鼻肠管声像消失时，该处即为可疑鼻肠管头端位置，超声实时监测该可疑区域，快速抽取50ml气体行管腔冲击灌注，若局部肠腔内瞬间出现气体强回声充盈，可初步判定为鼻肠管头端位置。借鉴伏钢等【19】利用微泡超声造影剂增强鼻肠管显像的研究思路，我们通过向鼻肠管内快速注射胃窗声学造影剂充盈局部肠管，并清晰显示鼻肠管头端，实现快速准确定位。胃窗声学造影剂主要是由一些米类、豆类等植物经特殊工艺制作而成，属于食品安全级造影剂，对重症患者具有安全、无毒副作用的优点，用水调制成均匀黏稠的混悬液，通过鼻肠管注入至肠道，超声下局部肠腔内可见均匀的点状回声充盈，能有效减少或消除胃肠道超声伪像，增加对比度，改善鼻肠管头端的超声显像效果。本方法只需配备床旁普通超声仪器即可实现，胃窗声学造影剂价格较低，且具有排泄速度慢的特点，可延长超声观察与判断时间【21】。本研究60例行胃肠超声造影技术联合气体灌注法定位鼻肠管的患者中，成功定位58例（96.7%），其中56例为幽门后置管，2例鼻肠管位于胃腔内，表明该方法效果确切。但亦有2例定位失败，1例与SAP致中上腹气体增多，干扰鼻肠管超声显像有关，1例与主动脉夹层术后，导致体内结构紊乱及体外敷料遮盖影响鼻肠管超声探查有关。
本研究在鼻肠管置管过程中常规利用传统气体灌注听诊法进行初步定位，并将胃肠超声造影技术联合气体灌注法与传统气体灌注听诊法进行比较，结果表明该研究方法敏感性、特异性和准确度高，具有较好的临床定位价值。但研究中也发现，虽然通过气体灌注法形成亮带征能对鼻肠管走行进行有效的追踪，但耗时较长。因此，鼻肠管走行的超声快速定位仍是一个难题。张美齐等【15】通过腹部血管征来确认十二指肠水平段，通过观察到肠腔内鼻肠管回声实现定位，该研究结果具有较大的借鉴价值。后续可通过进一步研究，探讨利用超声解剖定位法快速确定胃十二指肠，结合胃肠腔内鼻肠管的特征声像图确定其走行，从而为临床提供一种操作更简单、快捷的鼻肠管定位方法。
参考文献
Elpis G, Kevin JG. Blindly inserted nasogastric feeding tubes and thoracic complications in intensive care. Health. 2010;2(10):1135-1141.
黎介寿. 肠内营养——外科临床营养支持的首选途径. 中国临床营养杂志. 2003;11(3):171-172.
Galbois A, Vitry P, Ait-Oufella H, et al. Colorimetric capnography, a new procedure to ensure correct feeding tube placement in the intensive care unit: an evaluation of a local protocol. J Crit Care. 2011;26(4):411-414.
Roberts S, Echeverria P, Gabriel SA. Devices and techniques for bedside enteral feeding tube placement. Nutr Clin Pract. 2007;22(4):412-420.
Vigneau C, Baudel JL, Guidet B, et al. Sonography as an alternative to radiography for nasogastric feeding tube location. Intensive Care Med. 2005;31(11):1570-1572.
王啸澜, 吕旭东, 高玉芝, 等. 床旁超声在快速确定严重创伤患者鼻饲管位置中的应用. 中华急诊医学杂志. 2015;24(5):556-559.
Berger MM, Mechanick JI. Optimizing research in ICU nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(2):174-175.
Umezawa MLD, Flordelís LJL, Pérez VJL, et al. Early enteral nutrition in adults receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: an observational case series. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):281-284.
Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein target. Clin Nutr. 2014;33(2):246-251.
Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(20):2130-2138.
张文武. 急性胰腺炎的分级、诊断与治疗. 中华急诊医学杂志. 2014;23(10):1079-1082.
Martindale rg. McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med. 2009;37(5):1757-1761.
宁文娟, 谷春平, 张冬梅, 等. 鼻肠管和鼻胃管在出血性脑血管病患者中的应用比较. 中华危重症医学杂志(电子版). 2014;7(2):121-122.
Proehl JA, Heaton K, Naccarato MK, et al. Emergency nursing resource: gastric tube placement verification. J Emerg Nurs. 2011;37(4):357-362.
张美齐, 陈环, 张可, 等. 采用床旁超声波对重症患者鼻肠管快速定位方法的观察. 中华医学杂志. 2016;96(29):2307-2310.
刘芳, 壮楠辉, 肖树芹. 重症患者盲插鼻肠管的研究进展. 解放军护理杂志. 2013;30(4):30-33.
李丹, 何伟, 许媛. 超声胃动力测定指导鼻空肠营养管置管的临床价值. 肠外与肠内营养. 2016;23(3):179-181.
李刚, 柯路, 潘伊媛, 等. 床边B超判断重症急性胰腺炎病人鼻肠管位置的应用评价. 肠外与肠内营养. 2016;23(3):182-184.
伏钢, 罗亮, 屠苏, 等. 彩色多普勒示踪引导鼻空肠管置放术. 南京医科大学学报(自然科学版). 2009;29(6):885-886.
伏钢, 吴曙军, 杨斌, 等. 超声造影引导鼻空肠管置放术. 中华超声影像学杂志. 2009;18(11):953-955.
叶瑞忠, 范小明, 王立刚, 等. 改良超声方法在重症患者留置鼻肠管头端定位中的初步应用. 中华临床营养杂志. 2016;24(4):199-202.