肠外营养对胃癌新辅助化疗患者围术期营养状态和免疫功能的影响

张峻，王跃，赵岩，郑志超

中国医科大学肿瘤医院

辽宁省肿瘤医院胃外科

　　目的：探讨肠外营养对胃癌新辅助化疗患者营养状态和免疫功能的影响。

　　方法：选择局部进展期胃癌患者60例，随机分为肠外营养组和对照组，每组各30例，两组患者均可经口进食。对照组患者经口进食；肠外营养组经口进食＋术前化疗期间行肠外营养，比较两组患者化疗前后、手术前后的营养状况、免疫功能和术后恢复情况。

　　结果：两组患者化疗2周期后血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白呈下降趋势，与化疗前比差异有显著性统计学差异（P＜0.05），而肠外营养组各指标高于对照组（P＜0.05）。两组患者化疗2周期后IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+呈下降趋势，与化疗前比差异有显著性统计学差异（P＜0.05），而肠外营养组各指标高于对照组（P＜0.05）。肠外营养组患者化疗的不良反应少于对照组（P＜0.05）。术后第7天，肠外营养组患者白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。

　　结论：胃癌新辅助化疗患者在化疗期间给予肠外营养有助于提高其化疗期间和术后的营养状态，减少免疫功能损伤和化疗的不良反应。

通讯作者：郑志超（drzhengzhichao@126.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):209-212.

　　近年来，胃癌的患病率在我国居高不降，一直是威胁人民健康的重大恶性肿瘤。临床研究证实，单纯的根治性手术切除对延长术后生存期的作用有限【1-2】，对局部进展期胃癌患者给予术前辅助化疗可有效地提高进展期胃癌的切除率，对无病生存期的延长乃至总生存期的延长均有积极的意义，从而逐渐成为世界各地治疗指南中普遍推荐的治疗方案【2-3】。胃癌患者的营养风险发生率非常高。有文献表明，60%乃至更高比例的胃癌患者在初诊时已存在营养风险【4】。营养风险不但影响了患者对各种治疗的耐受性，导致部分患者无法接受标准化治疗，增加了风险，更可能导致不良结局。石汉平【5】认为，营养疗法是与手术、化疗、放疗、生物免疫治疗等同的治疗手段，贯穿于恶性肿瘤的整个治疗过程。化疗在发挥治疗效能的同时，不良反应也不容忽视。化疗对机体的代谢和免疫功能都具有显著不良影响【6】。目前，如何降低化疗的不良反应，提高化疗疗效是肿瘤治疗的研究热点。肠外营养不仅能在治疗期间保持患者体力，而且还能提高对消化道不良反应的耐受。有研究表明，肠外营养可增加肿瘤细胞周期中增殖相细胞的比例，降低静止相细胞的比例，从而可能增强肿瘤细胞对化学药物的应答反应【7】。因此，我们对给予不同营养干预的60例行新辅助化疗的局部进展期胃癌患者进行比较，现将结果报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选择2015年1月至2016年7月，中国医科大学肿瘤医院胃外科收治的进展期胃腺癌、经多学科团队讨论制订新辅助化疗并同意接受该治疗的患者60例，按照数字表法随机分为两组，每组30例。肠外营养组患者年龄为36～64（50.46 ± 5.23）岁，术前化疗时给予肠外营养＋正常饮食；对照组患者年龄为35～65（49.28 ± 5.34）岁，化疗期间经口进食，若无指证未给予新辅助化疗。

　　入组标准：

  • 病理明确诊断为胃腺癌，无远处转移的患者；

  • 均为局部进展期胃腺癌患者，经多学科团队讨论拟行新辅助化疗；

  • 可经口进食，无幽门梗阻，营养风险NRS 2002评分＜3分者；

  • 患者年龄为25～65岁；

  • 患者首次化疗前未接受其他抗肿瘤治疗；

  • 化疗前15d未进行营养干预者；

  • 患者均限期行根治性D2根治术；

  • 无严重基础疾病者。

　　排除标准：

  • 存在肠内营养和（或）肠外营养禁忌证者；

  • 合并严重感染、内分泌疾病、心脑肺疾病及其他部位恶性肿瘤者；

  • 化疗前30d应用免疫制剂或糖皮质激素者；

  • 妊娠中或治疗中妊娠者；

  • 有精神疾病或智力障碍，无法配合治疗者。

　　两组患者的性别、年龄、体重、TNM分期等资料均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者的一般资料

　　1.2　化疗方案

　　两组患者均采用SOX方案2周期，第1天静脉滴注奥沙利铂130mg/m²；第1～14天，按体表面积给予替吉奥50mg或60mg，2次/d，口服。

　　1.3　营养支持

　　两组患者不限制经口进食。对照组患者化疗期间未给予肠外营养；肠外营养组患者自化疗前1d至化疗第4天给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml/d，从另路静脉滴注。

　　1.4　观察指标

　　观察：两组患者化疗前、化疗2周期后、术后第7天血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平；两组患者化疗前、化疗2周期后、术后第7天IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+水平；两组患者化疗期间的不良反应。

　　1.5　统计学方法

　　应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，数据服从正态分布，组间比较采用t检验，组内多时间段比较采用重复测量方差分析，计数资料采用卡方检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　营养指标

　　两组患者化疗前血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白水平无显著性差异（P＞0.05）。化疗2周期后，血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白水平均明显下降，与化疗前比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），而肠外营养组患者血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白水平均明显高于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。术后第7天，肠外营养组患者血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白水平仍高于对照组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者新辅助化疗前后营养指标的变化（n=30）

　　2.2　免疫功能指标

　　两组患者化疗前IgA、IgG、IgM、CD4、CD4+/CD8水平无显著性差异（P＞0.05）。化疗2周期后，IgA、IgG、IgM、CD4、CD4/CD8水平均有所下降，与化疗前比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），而肠外营养组患者IgA、IgG、IgM、CD4、CD4/CD8水平明显高于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。术后7天，肠外营养组患者IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+水平仍明显高于对照组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者化疗前后免疫功能指标的变化（n=30）

　　2.3　不良反应

　　肠外营养组患者化疗后骨髓抑制数和程度、消化道反应等均少于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。肠外营养组患者术后进食出现不良反应亦明显少于对照组，见表4。

表4　两组患者化疗不良反应情况（n）

　　3　讨论

　　胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，随着饮食、环境的变化，患病率逐年增高【8】，我国已成为全球胃癌最高发的国家，且胃癌在我国恶性肿瘤致死率位列第三【9-10】。多项研究表明，恶性肿瘤患者多伴有营养不良和免疫功能抑制，以进展期胃癌患者更为突出【11】。胃癌早期症状多不明显，部分患者可因体检而早期发现，但多数患者因消化道症状就医时，经确诊多处于中晚期【12】，导致我国胃癌根治术比例低，术后生存率低【13】。近年来，随着新辅助化疗概念的引入，局部进展期胃癌的根治性切除率有所上升，可有效地提高治疗效果，延长生存期【9,14】。营养研究所涉及的伦理问题和卫生经济学等问题，严格随机对照研究，特别是以生存期为终点的研究难以实施，化疗期间肠外营养相关的领域仍缺乏高级别的循证学证据。特别是对营养风险较高的胃癌术前辅助化疗方面肠外营养干预的短期、中期、长期疗效方面的研究，亟待有关研究的开展。在术前化疗的不良反应中，消化道反应较为常见，如厌食、恶心、呕吐等，影响食物或肠内营养制剂的吸收，尤其在使用奥沙利铂的患者中，注射后的前3d可加重消化道水肿症状，进一步加重恶性肿瘤患者的营养不良状态【15】，抑制免疫功能【16】，影响化疗的耐受性。本研究设计在奥沙利铂注射的前1d至注射后4d（每周期共计5d）给予肠外营养，有效加强了患者在消化道反应强烈时期的营养供应，减少了患者因消化道症状主观减少进食而造成营养摄入的减少。肠外营养在实施方面较口服营养补充等更为复杂，容易导致感染等风险的发生。但随着PICC技术的推广、静脉配液中心的设置，以及预配置营养技术不断普及的背景下，肠外营养的安全性得到保障。在国外，肿瘤患者在家庭接受肠外营养已广泛应用。2011年，美国肠外肠内营养学会临床指南即开始强调化疗期间给予营养支持并不会促进肿瘤生长，为胃癌患者化疗期间给予营养支持提供有力的证据。还有些实验也证实，辅助化疗联合肠外营养可显著提高实验动物生存期【17】，减少腹腔粘连【17-18】。我们在研究中发现，胃腺癌患者化疗后白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平及血清免疫球蛋白、补体水平均呈下降趋势，但在正常进食基础上给予肠外营养的患者各项指标均高于正常饮食的患者。这些指标的变化提示，肠外营养有助于化疗患者保持营养摄入，保护免疫功能。在术前化疗期间，患者荷瘤生存期间营养消耗较大，随着化疗药物用量的增加，加剧消化道反应，单纯通过食物摄取并不能够满足机体营养的需求。肠外营养制剂成分完整，可适时补充体内的消耗，有助于维持血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白、补体等水平。另外，在化疗期间给予营养支持，可适当减轻机体对化疗的反应，提高患者对化疗的耐受性，减轻手术对患者的打击，加速术后康复。对局部进展期胃腺癌患者，在术前化疗期间给予合适的肠外营养，可有效避免患者因化疗引起消化道症状而减少进食造成的营养供应缺乏，有助于改善患者营养状态，维持机体的免疫功能水平。

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