ω-3不饱和脂肪酸肠内营养与普通肠内营养对胃癌术后患者免疫功能的影响
胡抢，孙元水，王峰勇，唐智亮
浙江中医药大学
浙江省立同德医院
胃癌是常见的上消化道恶性肿瘤之一，胃癌患者在中晚期容易出现营养不良和免疫功能抑制，甚至恶质病。行胃大部或全胃切除术后的患者由于手术创伤、禁食、感染等应激作用，机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢速度大于合成速度，机体蛋白质丢失，出现负氮平衡，进一步加重了患者营养状态的恶化及免疫功能的破坏，免疫抑制和营养不良在术后会严重影响患者伤口的愈合、肠道屏障功能的恢复，引发术后并发症，最终导致患者的代谢、内分泌、神经内分泌功能的紊乱，严重者可危及生命，所以提高胃癌术后患者的免疫力和营养状态是治疗的关键。含有ω-3不饱和脂肪酸的肠内营养制剂是临床上最常见的免疫营养制剂，本研究比较使用含ω-3不饱和脂肪酸的肠内营养制剂和不含ω-3不饱和脂肪酸的普通肠内营养制剂，探究ω-3不饱和脂肪酸对胃癌术后患者免疫力的影响。
通信作者：孙元水（sunshui818@126.com）
原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(3):189-190.
1 对象与方法
1.1 对象
选取2015年1月至2016年1月浙江省立同德医院胃肠外科收住的胃癌患者72例，采用随机数字表分为含有ω-3不饱和脂肪酸肠内营养制剂组（治疗组，36例）和不含有ω-3不饱和脂肪酸的普通肠内营养制剂组（对照组，36例）。纳入标准：（1）经胃镜＋组织活检确诊为胃癌患者；（2）术后胃癌病理分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb期；（3）所有患者术前无内分泌、代谢性疾病，心、肺、脑、肝和肾功能正常；（4）能耐受麻醉和手术；（5）住院时间预计＞10d。两组患者的年龄、性别、体重指数、美国癌症联合委员会（AJCC）肿瘤分期、消化道重建方式之间的差异无统计学意义（所有P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，提前告知患者并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 胃癌术后营养支持方法
两组术中均放置鼻空肠管，术后12h经鼻空肠营养管滴注5%葡萄糖盐水50ml，每天2次，若患者无不适，则术后第2天开始肠内营养。由于患者的肠道功能未完全恢复，为了避免肠内营养引起的腹胀、腹泻，两组患者肠内营养开始的前3d均使用短肽型肠内营养制剂（SP，每升营养液的热量约为1000kcal），第1天使用250ml，第2～3天逐渐增加至500ml，3d后两组均停用肠内营养混悬液（SP），治疗组改用含有ω-3不饱和脂肪酸的肠内营养乳剂（TPF-T，每升含ω-3脂肪酸3g，每升营养液的热量约为1300kcal），每天滴注1500ml（含ω-3不饱和脂肪酸4.5g），连用1周；对照组改用肠内营养混悬液（TPF，能量密度约为1.5kcal/ml），每天滴注1500ml，连用1周。两组目标能量供给均为每天30kcal/kg，氮供给量均为每天0.20g/kg，能量不足部分由肠外营养补充，此外，两组的肠内营养液中均应常规加入水溶性维生素、脂溶性维生素、矿物质和微量元素等。
1.2.2 临床观察指标
胃癌患者术前1d和营养支持进行后10d分别用细胞流式仪检测两组患者CD3、CD4、CD8、CD4/CD8值，用酶联免疫吸附试验法检测两组患者IgG、IgA、IgM的值，判断两组患者免疫功能变化情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较使用两独立样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前CD3、CD4、CD4/CD8、IgG、IgA、IgM差异无统计学意义（所有P＞0.05）。营养支持10d后，治疗组T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD4/CD8值较对照组高，差异有统计学意义（所有P＜0.05，表1）。治疗组免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值也较对照组高，差异有统计学意义（所有P＜0.05，表2）。
表1 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群的变化
表2 两组患者治疗前后免疫球蛋白的变化
3 讨论
ω-3不饱和脂肪酸是常用的免疫营养制剂之一，它包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），在鱼油中首次发现。EPA和DHA能抑制肿瘤细胞生长，促进肿瘤细胞凋亡以及改善免疫功能；ω-3不饱和脂肪酸能增加非炎症性花生四烯酸合成途径，竞争性减少炎症物质的生成，促进抗体的产生和增加巨噬细胞的吞噬活性，从而抑制促炎细胞因子白细胞介素（IL）-1、IL-6和肿瘤坏死因子α的释放，增加抗炎性细胞因子IL-10、IL-13和转化生长因子β的释放，从而降低全身炎症反应，胃癌患者的营养不良与手术创伤会增加辅助性T（Th）2细胞的表达，使细胞的免疫介导受损，下丘脑-垂体-肾上腺轴与皮质醇和儿茶酚胺的释放，激活交感神经系统驱动Th2细胞因子的产生。Th2细胞因子的产生表达为髓源性抑制细胞在淋巴组织中的积累，从而导致淋巴细胞功能受损，ω-3不饱和脂肪酸可以逆转免疫介导的变化和减少重大手术及创伤后的不良影响和应激反应。
本研究显示治疗组术后第4天开始每天肠内营养补充ω-3不饱和脂肪酸4.5g，连用7d后，治疗组T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD4/CD8值较对照组高，治疗组免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值也较对照组高，差异有统计学意义（所有P＜0.05）。
综上，含有ω-3不饱和脂肪酸的肠内营养制剂能显著提高胃癌术后患者的免疫功能，改善患者的生活质量，值得临床推广使用。