「解剖学堂」纵隔解剖 纵隔疾病X线诊断要点
来源：庖丁解剖学
四分法：以胸骨角平面为界，将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又以心包的前、后面为界分为三部：心包前面与胸骨之间为前纵隔；心包及大血管所占据的区域为中纵隔；心包后面与脊柱之间为后纵隔。
↓ 上纵隔结构（上方为背侧）
弥漫性纵隔增宽常见病因有哪些？
大体分为以下几类：
①血管；②外伤；③肿瘤；
④炎症；⑤脂肪过多症；⑥其它。
（1）外伤后急性纵隔增宽，而且主动脉弓或降主动脉的清晰度消失，应怀疑主动脉横断。
（2）动脉硬化性主动脉迂曲在老年很常见。主动脉大小和清晰度的改变应想到有夹层。CT增强、MRI或主动脉造影可确诊。
（3）主动脉和大血管的迂曲可掩盖纵隔肿块。
（4）侵犯纵隔淋巴结的肿瘤可使纵隔弥漫性增宽。
（5）细菌性和肉芽肿感染、食管穿孔和胸腔外脓肿的扩散可导致纵隔炎。
（6）脂肪过多症是纵隔增宽的一个良性原因。
纵隔肿瘤的常见临床症状有哪些？应如何进行X线分析？
纵隔肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。
转移性肿瘤较为常见，并多为纵隔淋巴结转移，而血行转移非常少见。
原发性纵隔肿瘤种类很多。
- 前纵隔：胸骨后甲状腺、胸腺瘤和畸胎瘤；
- 中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿和心包囊肿；
- 后纵隔：神经源性肿瘤。
纵隔肿瘤常见的症状有：
①气管压迫症状，如干咳和气促；
②食管压迫症状，如吞咽困难；
③上腔静脉压迫征象，如面部、颈部和上胸部浮肿和颈静脉怒张；
④神经压迫症状，如膈肌麻痹、声音嘶哑、肋间神经痛和交感神经受压征象；
⑤胸骨后的不适和隐痛。
X线检查和分析中应注意以下几点：
①肿瘤的位置；
②肿瘤的形态；
③肿瘤的轮廓；
④肿瘤的密度；
⑤肿瘤与周围器官的关系。
纵隔肿块与肺内肿块如何鉴别？
（1）透视下：肺内肿块随呼吸上下移动，以下肺野尤为明显。纵隔肿瘤则无此征。
（2）多轴位透视如发现肿块内缘与纵隔边缘之间有透亮区，表明肿块在肺内。纵隔肿块始终与纵隔不能分开。
（3）选择肿块突向肺野最显著的位置摄片。纵隔肿块的最大上下径在纵隔内，基底部较宽。肿块外缘与纵隔的夹角呈钝角，可见胸膜反折线。肺内肿块最大上下径在肺内，基底部较窄与纵隔的夹角呈锐角。
（4）纵隔肿块常伴有食管或气管压迫征象，或有骨质改变。而肺内肿块则无。
（5）肺内肿块与纵隔肿块粘连多见于肺癌。
（6）按一般规律正位在肺野内带的病变，而侧位贴近前胸壁或后胸壁，不按肺段分布，应考虑到纵隔肿瘤。
纵隔肿瘤与主动脉瘤如何鉴别？
（1）主动脉瘤在任何角度观察皆不能与主动脉分开。纵隔肿块在某一角度观察，往往可与主动脉分开。
（2）纵隔肿瘤紧贴于主动脉上者，优质过度曝光片或高KV片见肿瘤区主动脉边缘。主动脉瘤可见主动脉局部向外膨出，不能见到正常主动脉边缘。
（3）扩张性搏动是主动脉瘤的特征。纵隔肿瘤显示传导性搏动。
（4）梅毒性主动脉瘤常合并主动脉炎，显示升主动脉扩张，往往伴有钙化，可并发主动脉瓣关闭不全征象。
（5）升部和弓前部主动脉瘤的瘤体常不如纵隔肿瘤贴近前胸壁。弓降部和降主动脉瘤可显示多个胸椎前缘受压征象。
（6）无名动脉瘤与胸内甲状腺比较，前者仅压迫气管向左移动，示扩张性搏动，但无随吞咽动作上移征象。
常见的前纵隔肿块有哪些？如何分析前纵隔肿块？
（1）前纵隔由上至下最常见的肿块有：
①甲状腺病变；
②胸腺病变；
③畸胎瘤；
④心包囊肿、心包脂肪垫及脂肪瘤。
（2）位于前纵隔内胸廓入口处的病变，在成人强烈提示为甲状腺病变，在儿童为囊状水瘤。此外，在成人必须考虑到淋巴瘤和转移性淋巴结增大。
（3）前纵隔肿块必须与升主动脉扩张相鉴别。
（4）胸腺瘤常发生于40岁以后。胸腺瘤与胸骨的关系密切。恶性胸腺瘤向邻近扩散，但从不侵犯胸腔以外。
（5）发现牙齿和骨骼可诊断为畸胎类肿瘤，但与盆腔内皮样囊肿相比罕见。
（6）边缘性钙化提示为囊肿。
（7）淋巴瘤通常在侧位片上表现为界限不清的肿块，可能与它易于经纵隔播散浸润有关。
（8）播散征象是怀疑恶性的唯一可靠征象。
（9）右心膈角肿块见于心包脂肪垫、脂肪瘤、心包囊肿、胸骨旁裂孔疝、其它前纵隔肿瘤、肺肿块、横膈病变等。
（10）纵隔囊性病变，尤其前纵隔皮样囊肿可破入胸膜腔，出现胸腔积液等表现（临床起病急骤）。
中纵隔肿块常见的原因有哪些？
①肿瘤性淋巴结增大：转移性最常见，还有淋巴瘤、白血病等；
②炎症性淋巴结增大：如结核、霉菌病、结节病、病毒性肺炎（特别是麻疹）、传染性单核细胞增多症、百日咳肺炎、药物反应、结缔组织疾病、细菌性肺脓肿；
③尘肺引起的淋巴结增大；
④支气管源囊肿及食管囊肿；
⑤原发性肿瘤如气管癌、肺癌、食管肿瘤；
⑥血管病变：如动脉瘤、静脉扩张；
⑦巨大裂孔疝、食管憩室、食管扩张及其它纵隔肿瘤。
如何分析中纵隔肿块？
（1）淋巴结增大是中纵隔肿块最常见的病因。
（2）由支气管肺癌所致的中纵隔肿块是区域淋巴结的转移。
（3）中纵隔淋巴结增大合并肺叶实变，在儿童是原发性肺结核的典型X线表现。
（4）淋巴结钙化一般提示为陈旧性炎性疾患如结核、组织胞浆菌病、矽肺或罕见的结节病。淋巴瘤放疗后有时可钙化，还有纵隔淋巴结成骨性转移的个别报告。
（5）主动脉瘤常位于中纵隔。必要时需行CT增强扫描等检查。
（6）气管癌是中纵隔肿块罕见的病因，且易于漏诊。患者有喘息病史时应该想到该病可能。
（7）支气管源性囊肿最常表现为一光滑、均匀的中纵隔肿块，常发生于无症状的年轻患者。
（8）食管囊肿与支气管源性囊肿均起源于原始前肠，且组织学表现类同。
如何分析肺门肿块？
（1）按原因分类为淋巴结增大、血管增粗及支气管肺癌。投影于肺门上的其它部位的肿块不能列入其内。
（2）肺门肿块最常见的X线表现是肺门密度增加。
（3）肺动脉扩大弥漫光滑和周围血管突然变细。肺门淋巴结增大则呈凹凸不平的结节状。
（4）肺门增大的绝大部分患者是肺门淋巴结增大。肺门淋巴结增大经常伴有中纵隔淋巴结增大。单侧肺门淋巴结增大的最常见的原因是原发性肺癌、转移、淋巴瘤和感染（包括结核和真菌感染等）。
（5）双侧对称性肺门淋巴结增大的最常见原因是结节病。然而转移性疾病和淋巴瘤及白血病亦可有类似表现，应注意排除。
如何分析后纵隔肿块？
（1）后纵隔肿块的常见病因有肿瘤、囊肿、淋巴结增大、炎症、血管病变、外伤、发育性病变、某些腹部疾病、膈疝、贫血髓外造血等所致。最常见原因是神经源性肿瘤。
（2）神经鞘瘤和神经纤维瘤大部分发生于成年人并且是良性的，在儿童少见。不满1岁患儿的后纵隔肿块几乎可肯定是神经母细胞瘤，10岁以后罕见。而神经节母细胞瘤通常发生于1～10岁。
（3）神经源性肿瘤尤其是神经鞘瘤因含脂质而密度可低于肌肉，并可发生坏死囊变而致密度不均，甚至可呈厚壁（或厚薄不均）囊肿样表现，偶有钙化；神经纤维瘤多密度均匀。神经源性肿瘤良性者边缘光滑；恶性者边缘毛糙，周围有浸润表现。
（4）肿块内遍布钙化则提示为实性肿块，但不能鉴别良、恶性。动脉瘤和囊肿可见边缘薄层钙化。
（5）良性神经源性肿瘤表现为单根肋骨的侵蚀和边缘硬化；而恶性者表现为单根或多根肋骨的、边缘无硬化的溶骨性破坏或椎体及附件破坏。椎间孔扩大提示为神经源性肿瘤。
（6）半椎体、蝶形椎等畸形，加上后纵隔囊性肿块可诊断为神经肠源性囊肿。胸内脑脊膜膨出，其椎旁水样密度肿块与椎管直接相连有助于鉴别。
（7）椎旁脓肿以及椎间盘破坏是典型的结核病，骨质破坏位于前中柱甚有特点。但亦可没有或仅有轻微骨骼异常。
（8）贫血患者脊椎旁（骨膜有潜在造血功能）有多个半圆形、分叶状软组织肿块，密度均匀，无钙化、囊变及坏死，呈均匀轻中度强化者，应诊断为髓外造血组织增生。