病机十九条与针灸处方上
导读：源自《素问·至真要大论》的病机十九条，是中医诊断和治疗疾病的基本准则，可以指导开方用药，也能用于针灸处方。但如何在临证中准确把握经络的病理变化规律，然后合理取穴，这里面的学问就高深了。今天先分享病机十九条前9条与针灸处方的关系。
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记得早年随父亲单玉堂先生学医，父亲选出《黄帝内经》的部分篇章做了标记让我认真学习，并划出一些经文让我背诵。其中就包括《素问·至真要大论》的“病机十九条”。他说：“这个‘病机十九条’很实用，字字珠玑，含英咀华，中医的病机就从这里开始，辨证就从这里开始。”在以后的长期临证中，我对此深有感触。“病机十九条”归纳出的由博返约的辨证方法，确实能起到顺利地过渡到临床辨证，进而执简御繁、驾驭临证的舟车之用，开方用药如此，针灸处方同样如此。
针灸取穴分循经取穴、辨证取穴、按时取穴三大类。谈经络与辨证取穴的一个重要方面，就是《素问·至真要大论》提出的病机十九条。为什么这样说呢？这就涉及如何在临证中准确把握经络的病理变化规律问题。
比如，经络循行部位与其所络属脏腑功能的盛衰；经脉的顺逆起止、阴升阳降的失序或者逆乱；经脉气血运行的阻滞或络脉的瘀血（如十二经是动、所生病）等。临床如何应对驾驭？这里有个方法、门径问题，即王冰在《黄帝内经素问·序》所谓：“将升岱岳，非径奚为？欲诣扶桑，无舟莫适。”针灸临床大夫尤其如此。
所以，从经络与临证结合的层面上，《素问》“病机十九条”归纳出的由博返约的辨证方法，确实能起到较顺利地过渡到临床辨证，进而执简御繁、驾驭临证的舟车之用。金元四大家之一的刘完素，就是根据这十九条病机，潜心玩味，探微诀奥，洞悉五运六气之常与变，演成《素问玄机原病式》一卷，力倡“六气皆从火化”，创制凉血解毒、泄热益阴诸方，对明清温病学说的形成影响深远。
帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
这十九条病机归纳起来：五脏病机五条；上、下病机各一条；属于火者五条；热者四条；风、寒、湿的病机各一条。
以下按此顺序进行针灸处方并简要析之。
掉，转动，指猝倒痉痫抽搐震颤之类；眩，目眩，视物发黑缭乱，此指眩晕。肝为风木之脏，凡风病皆属于肝。肝主疏泄，性喜条达舒畅。肝开窍于目，足厥阴肝经上连目系、通脑与督脉会于颠，故眩晕从肝论治。若情志不遂，郁而化火，火盛生风，灼津伤血，则见肢体震颤抽搐，猝然昏仆。
治则：息风清热，平降肝阳。
针灸处方：百会、风池、外关、足临泣、合谷、太冲。
释义：风为阳邪，头为诸阳之会，肝风内动之证最易上犯清阳而头晕目眩；且肝经上连目系与督脉会于颠顶，故针刺百会，息风宁神以清上、平降肝阳而治眩晕；风池为足少阳胆经与阳维脉之会，针刺既疏散外风而清热，又降少阳胆火而息内风；外关、足临泣属八脉交会穴，交叉取之针用泻法，同经同气一以贯之，疏泄少阳而清头目；取手阳明经原穴合谷泻头面之热，针对肝阳上亢取太冲足厥阴肝经原穴直折其火，且两穴配合谓之开四关，开闭通窍，对头晕目眩、阳亢面赤者效果显著。若风火夹痰上扰，气粗而喘、蒙蔽神明者，加丰隆；并急刺厥阴经井穴中冲、大敦，点刺出血，开窍醒神；若后期肝肾阴虚者，取太溪、三阴交，调补肝肾之阴。
收引：收，收曲、拘急；引，引亸、软缓。形容肢体关节拘挛、屈伸不利，或软弱无力。肾主骨，肾气足则骨体舒展，步履轻便。肾虚骨病则拘急而收曲，或亸缓而引长。寒为阴邪，其性凝滞，寒邪伤人，流注经络血脉，每致筋骨失养而收引。肾为水脏，肾中真阳可散寒化气利水。少阴寒化证表现为肢厥、身冷、蜷卧、腰痛、下利、脉微等。
治则：回阳救逆。
针灸处方：肾俞、命门、关元、气海、足三里。
释义：募为阴，俞为阳。取膀胱经背俞穴肾俞，针用补法，乃阴病行阳之所在，补肾益气；灸关元小肠募穴，温补元阳，壮火以制水；且二穴又属俞募配穴法，激发脏腑功能而祛寒。取任脉气海穴，配督脉命门穴，灸之以补命火而益元气，且疏通任督二脉以调阴阳。取足三里胃经合穴，针用补法，养胃益气，协同诸穴以强先后天之本。此外，身痛可加绝骨、阳陵泉舒筋活络；下肢肿加三焦俞、膀胱俞、阴陵泉祛寒利水。
膹，喘急，气乖于皮毛也。《说文解字》谓“形恶”，如皮肤褐斑、紫癜、黑痣一类；郁，气遏于内不得抒发也，即痞闷不通义。肺居胸中，主气司呼吸，外合皮毛，故某些皮肤疾患当从肺治。肺为气之主，凡五脏六腑之气无不总统于肺，故凡治气，皆当治肺，是为本条重点。病则气逆痰滞，肺热喘咳或痰浊阻肺，日久由肺及肾可见气虚作喘。
治则：清肺化痰；或健脾化浊。
针灸处方：肺俞、大椎、曲池、尺泽；或太白、丰隆、足三里、阴陵泉。
释义：取肺俞穴刺络拔罐放血，清宣肺热，止咳平喘；取大椎针用泻法，清热散邪，配曲池手阳明大肠经合穴，导热邪外出，以助肺之肃降；尺泽肺经合穴，针刺以泻肺热；若肺热盛者，加合谷、列缺穴清热宣肺止咳；痰壅气促者，取少商点刺出血，配鱼际，平喘清肺化痰。若慢性咳喘痰白量多者，取脾经原穴太白、胃经络穴丰隆，为脏腑表里原络配穴法，功能健脾祛湿，化痰止咳；阴陵泉、足三里乃脾胃两经合穴，合主逆气而泄，健脾化浊利湿；若久病肾虚者，加肾俞、命门、气海、太溪穴，以培本固元。
肿，指皮肤或四肢浮肿；满，指腹内胀满。皆湿气壅滞，水不下行而停于内也。诸湿者，或头重如裹，或虐暑泻痢，或周身困重，或痰饮痃癖，皆属土不制水也。脾主运化水湿，无论外湿或内湿，伤及脾阳，则容易水湿内停而见肿满。
治则：温中燥湿，健脾利水。
针灸处方：脾俞、胃俞、中脘、足三里、阴陵泉。
释义：取膀胱经背俞穴脾俞、胃俞，募为阴、俞为阳，乃“阴病行阳”的重要穴位，健运中焦，养胃益脾；配胃募穴中脘，为俞募配穴法，激发脏腑机能而温中化湿；继取胃经合穴足三里，配脾经合穴阴陵泉，合主逆气而泄，健胃消胀，利水消肿。
若中焦升降失司，症见胸胁腹胀满闷痛者，可加足太阴脾经穴公孙，配手厥阴心包经络穴内关，二穴八法相配，调运胸腹气机以消胀泻满，效果满意。若兼见肾虚水泛者，加肾俞、关元、膀胱俞，以温阳利水。
诸疮，血凝结阻滞其气，气与血争则痛，血热夹风则痒，皆属心经血分为病是也。故凡痛痒的皮肤疾患，当从心治。心主血脉，乃君火所居。热郁脉中，气血凝滞，轻则为痒，重则为痛。一般疮疡见红肿热痛者属阳；若阳虚痰凝见阴疽流注者属阴，色白不红、漫肿不痛，可资鉴别。
治则：清热解毒，清心降火。
针灸处方：巨阙、心俞、内关、曲池、合谷、膈俞。
释义：巨阙为心经募穴，配膀胱经背俞穴心俞，属俞募配穴法，则心脉祛邪的力量大增，解毒清心降火；内关为心包经络穴，配合谷大肠经原穴、曲池大肠经合穴，导毒火邪热下行；因阳性疮疡，血热肉腐成脓，血分有热，故加膈俞血之会，点刺出血，则血中热毒可清。
按：阴疽流注属发于肌肉深部的多发性脓肿，特征是漫肿疼痛，皮色如常，每每此处未愈，彼处又起，缠绵难愈。多因气血衰退，瘀血夹阴毒凝滞于肌肉深部使然。一般针灸起效缓慢，当主以方药（如阳和汤一类）调治。
厥有二义，一是厥冷，二是昏厥；固，腹中瘕积、寒疝、大小便闭一类；泄，下利不止；下，指肝肾。肾主水，肾阳虚则厥冷，阳虚失于温熙则泄，水不化气则寒冷固结。治宜温阳利水。肝藏血，主疏泄，其脉与督脉会与颠。肝气逆则厥；肝阳化风冲犯脑络者，《素问·生气通天论》有云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”论治当辨清阴阳虚实。
中风闭证治则：清肝降火，开窍醒神。
针灸处方：人中、中冲、涌泉；内关、合谷、太冲。
释义：急取人中、中冲、涌泉，点刺出血；必要时加内关、合谷、太冲，针刺均用泻法。
中风脱证治则：回阳救逆固脱。
针灸处方：人中、百会、足三里；关元、气海、神阙。
释义：若属脱证，取人中、百会、足三里针用补法，重灸关元、气海、神阙，以回阳固脱。若证属肾阳虚，水不化气，固摄失权，往往表现为尿频，肾虚及脾，脾失健运则大便稀溏；抑或阳虚寒凝，浊邪盘踞大肠，传导无力，腑气不通，又当温阳润肠通便。
肾虚尿频治则：补肾温阳，固摄津液。
针灸处方：百会、中脘、气海、关元。
释义：取百会、中脘，针用补法；灸气海、关元穴，温补肾阳，取益火之源以消阴翳义。加肾经原穴太溪激发肾气，脾经原穴太白，健脾摄津，足三里养胃益脾，又属培土制水之方。
肾虚便秘治则：温肾益气，养血润肠。
针灸处方：中脘、气海、大肠俞、上巨虚。
释义：取胃募穴中脘、任脉穴气海，补中气益元气；配大肠俞，属俞募穴相配，协调脏腑功能，促进大肠传导，取上巨虚大肠经下合穴，通腑调肠；加脾经原穴太白、胃经络穴丰隆，是为主客原络配穴法，协调脾为胃行津液之能。
痿有二义：一是肺痿，肺热叶焦也；一是足痿，胫枯不能行走，痿弱无力，甚至痿废不用。然未有足痿而不发于肺者。上，指上焦肺。肺为娇脏，为水之上源而主行津液，津液由阳明下润宗筋，足乃能行。因心主血脉而肺朝百脉，周身血液循环与津液输布，肢体筋脉皮肉的营养状态，都与肺行津液有密切关系。若因外感或内伤导致肺热伤津，津液无以下行而筋脉失濡失养，肌肉逐渐枯萎而成痿证。《素问·痿论》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”又，肺失肃降则喘，胃气上逆则呕。痿证在采用针刺治疗时，病情一般已进入恢复期或后遗症期，这时的肢体大都是痿软无力甚至痿废不用，虚多实少。本证病机燥热、湿浊、气阴两虚，病位以肺、胃、脾为主，兼顾肝、肾。临床有肺热津伤、湿热浸淫、肝肾阴虚，甚至还有脾胃虚寒的证型，当随证选择配穴。但基本病机是“痿证皆因肺热生，阳明不能润宗筋”。所以《素问·痿论》说：“治痿者，独取阳明。……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”阳明乃多气多血之经，按照《素问·痿论》的治则，补其荥而通其俞，调其虚实、和其逆顺而治之。
治则：清热润肺，独取阳明，滋补肝肾，强筋壮骨。
针灸处方：
主穴——列缺、照海、髀关、伏兔、足三里、解溪。
辅穴——大杼、阳陵泉、绝骨。
辨证选穴——肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、三阴交。
释义：肺热津伤叶焦，取手太阴肺经络穴列缺，配足少阴肾经穴照海，取肺肾金水相生义，二穴又为八脉交会穴，“列缺任脉行肺系，阴照海膈喉咙”，滋肾生津润肺最为恰当；取髀关、伏兔、足三里、解溪，疏调阳明经气为主；加大杼（骨会）、阳陵泉（筋会）、绝骨（髓会），强筋骨而益髓；肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳为治疗腰髋部痿软之要穴；三阴交为肝脾肾三阴经之会，调补三阴经气血，实有气血双补之功。
瞀，含义有二：一是神识昏蒙，一是视物昏花模糊。瘛，指筋不得伸，手足抽搐。热为温之渐，火为热之极，火伤气分则热，火扰心神则昏瞀，目见昏乱；瘛乃筋为火所灼，而肝主筋，故火热耗津伤阴伤血，最易引动肝风而善行数变，每见于小儿惊风，甚至逆传心包。
治则：清热降火，开窍醒神，息风止痉。
针灸处方：人中、大椎、曲池、合谷、太冲。
释义：人中通督脉，为手足阳明之会穴，大椎为诸阳之会，配手阳明之合穴曲池，针刺上穴共奏清热开窍醒脑之功；合谷为大肠经原穴，解表清热开闭宣窍，配太冲肝经原穴，平肝息风，引热下行，且两穴相配通达四关（开四关）。救急时，可加刺十宣和涌泉穴，速泻阳经的邪热，且涌泉为肾经最下的井穴兼根穴，升肾水以降火甚好。
禁，口噤，牙关紧闭；鼓栗，即寒战、战栗、颤抖。凡是症见口噤不开，寒栗颤抖不止，状态神不守舍、恍惚不安、惶恐之至者，大都是火邪内攻、上犯神明、损伤脑络所致。
治则：清心降火安神，滋肾益气生津。
针灸处方：人中、涌泉、劳宫、合谷、太冲。
释义：督脉循行脊柱正中而通脑髓，且与足厥阴肝经交会于颠顶，取人中配太冲，清火安神，息风醒脑；劳宫乃手厥阴心包经荥穴，可清心除烦；配涌泉水升火降；面口合谷收，对口噤牙关紧闭者甚为恰当，且与太冲相配可开四关，恰和病机。临证可酌加间使穴以宁心安神，配太溪、三阴交滋肾生津更为完备。