胎儿胸腔积液的宫内诊断及治疗
胎儿胸腔积液的宫内诊断及治疗
孙路明
作者单位：201204 上海，同济大学附属第一妇婴保健院胎儿医学科&产前诊断中心
胎儿胸腔积液（fetal hydrothorax，FHT）是位于胸膜间隙内非特异性的液体蓄积，发生率为1∶15 000~1∶10 000，男女胎儿发病率为2∶1[1]。但若考虑漏诊及孕期自然消退的病例，胎儿胸腔积液的实际发病率应该更高。
一、病因
根据发生的原因，可将FHT分为原发性（primary fetal hydrothorax，PFHT）和继发性（secondary fetal hydrothorax，SFHT）。PFHT是由先天性淋巴管发育异常导致淋巴液引流迟缓或回流受阻而引起，常见病因包括胸导管发育异常、先天性淋巴管扩张、淋巴管发育不良、淋巴管瘘及叶外型肺隔离症等[2]。SFHT的病因与免疫性或非免疫性水肿相关，可由遗传学异常、胎儿结构异常及心律失常、血液系统疾病、胃肠道疾病、代谢性疾病、感染、肿瘤及胎盘和脐带的异常等多种原因引起[3]。
二、自然病程及临床表现
在妊娠过程中，PFHT可能消退、维持稳定，但也可能进一步恶化[1]。20%以上的PFHT可自行消退，多见于单侧且不合并胎儿水肿或羊水过多的病例[4]。FHT病情进展也可十分迅速，能进一步发展为双侧及全身性胎儿水肿。严重的胸腔积液可导致胎肺受压引起肺发育不良；可压迫食管影响胎儿吞咽，进而发生羊水过多；胸水产生的胸部压力会影响胎儿血液循环，导致心室容积和心输出量下降、上腔静脉扩张而造成胎儿心力衰竭甚至水肿，引起胎儿娩出后肺动脉高压及心功能不全。此外，大量淋巴液的流失造成淋巴细胞、抗体、补体、凝血因子以及营养和体液的丢失，增加了胎儿感染的风险[1,5]。SFHT通常为双侧对称性，多是全身性胎儿水肿的局部表现[6]。
三、产前诊断及评估
FHT的产前诊断主要依靠超声检查，表现为四腔心平面可见胎肺周围的单侧或双侧无回声区，但超声对于胸腔积液的定量并不准确，大量的胸腔积液常伴有肺明显受压，以及纵隔移位和横隔下移。虽然超声诊断FHT较容易，但更重要的是鉴别PFHT还是SFHT。PFHT在产前并没有较好的确诊方法，主要是排除性诊断，即尽可能排除SFHT，诊断流程同非免疫性水肿。
产前评估应提供母体及胎儿相关检查。母体包括血型及抗体筛查、Kleihauer–Betke试验、红细胞计数及血红蛋白病筛查，以及弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他病原体筛查；胎儿包括染色体核型及微阵列分析，Ⅲ、Ⅳ级超声结构筛查及多普勒血流评估，胎儿心脏超声，以及巨细胞病毒、弓形虫、细小病毒等感染指标检测，以排除可能存在的母体及胎儿原发病。
四、产前不良结局的评估指标
PFHT中，单侧少量积液者预后较好。当发病孕周较早（＜24周）且为双侧胸腔积液时，会增加肺发育不良及新生儿死亡的发生风险[4]。并发胎儿水肿是不良妊娠结局的最有力的预测指标[4,7]。Wada等[8]对287例PFHT进行分析后发现，92例胸腔积液不伴胎儿水肿中，围产儿存活率可高达97.8%；195例胸腔积液伴胎儿水肿中，围产儿存活率仅为58%。羊水过多不是影响FHT预后的独立因素，但会增加早产的发生风险[6]。SFHT的预后取决于引起胸腔积液的原发病。
五、治疗策略及方法
FHT的病因多样，不同病因的预后截然不同。因此，在制定治疗方案前，要尽可能寻找病因，针对不同病因，选择相应的治疗策略。对于PFHT，以下为具体的处理原则及方法。
（一）保守治疗
由于部分PFHT可自然消退[4,9]，故单侧或双侧的少量胸腔积液且不伴有胎儿水肿、羊水过多及胎儿血流评估未见异常时，首选保守治疗。但需要对胸腔积液的增减、心功能、是否合并胎儿水肿及羊水过多，以及胎儿宫内健康等情况进行定期严密随访。如胎儿宫内健康状况有恶化趋势，与孕妇及家属充分沟通风险利弊后，决定是否实施宫内治疗，并选择合适的宫内干预方法。
（二）宫内治疗
目前，胎儿宫内治疗技术包括胎儿胸膜腔穿刺术（thoracentesis）、胎儿胸膜腔-羊膜腔分流术（thoraco-amniotic shunting，TAS）、胎儿胸膜固定术（pleurodesis）等，不同治疗技术各有优缺点，需根据不同病例进行个性化选择。
1.胎儿胸膜腔穿刺术：是目前宫内治疗胎儿胸腔积液的常用技术。手术操作简单，技术难度相对较低。在未合并胎儿水肿的病例中，可首选胎儿胸膜腔穿刺术。一方面，可抽取胸水用于产前诊断；另一方面，通过穿刺减少胎儿胸腔的积液量，试探性治疗，术后严密观察，评估胸腔积液是否再次产生以及产生速度，结合孕周，决定是否进一步行TAS。通常胸腔积液在术后1~10 d内会再次出现[1]。若孕周大，胸腔积液产生速度慢，可选择再行胎儿胸膜腔穿刺术；若孕周小，胸腔积液产生速度急，最好选用TAS。
2. TAS：是目前宫内治疗FHT的方案之一。其原理是通过放置分流管，将胸腔积液持续引流到羊膜腔内，以减少胎儿胸腔的积液量，促使胎肺扩张，并减轻对心脏的压迫，减少肺发育不良、心功能不全、胎儿水肿的发生。TAS的手术指征目前尚不统一。有学者认为TAS可用于孕32周前诊断的严重FHT，合并有胎儿水肿，或反复胸膜腔穿刺后体液快速复聚的病例[4,10]。但也有学者认为采用TAS的孕周可放宽至孕37周，有利于新生儿复苏[11]。目前报道用于TAS的分流管包括double-pigtail分流管[1,12-13]、double-basket分流管[14-16]等。Double-pigtail分流管使用最为广泛，原理是用实心推棒把分流管的一端通过空心引导管塞入胎儿胸膜腔，另一端留于羊膜腔内，达到分流的目的。见图1。同时，double-pigtail分流管形似猪尾巴，利用其两端自然转曲，可有效固定，且分流管质地柔软，对胎儿肺损伤相对较小。但由于空心引导管相对较粗，通过肋间穿刺进入胎儿胸膜腔过程中，对胎儿损伤风险较大。Double-basket分流管是近年报道较多、设计巧妙的分流管，特点是分流管两端呈篮子状，起固定作用。同时，double-basket分流管的管径细，相比double-pigtail分流管对胎儿损伤小，但也更容易堵塞。Wada等[8]对2007年至2011年日本287例PFHT的治疗结局后发现，合并与不合并水肿的胎儿TAS术后生存率分别为63.3%和100%。TAS有早产、流产、胎膜早破、感染、出血、分流管移位、分流管堵塞等并发症。为了避免乳腺和乳头的损伤及分流管移位，通常选择在胎儿侧壁或后壁胸壁进行分流。少数病例由于分流管移位或者梗阻而需要再次手术。
3.胎儿胸膜固定术：也称胸膜闭锁术，是通过向胎儿胸膜腔内注射硬化剂，使胸膜产生无菌性炎症反应而发生脏层和壁层胸膜粘连固定，使胸腔积液增长缓慢或不再增长，达到治疗目的的方法。目前报道产前应用最多的硬化剂是OK-432[17-18]，OK-432来源于溶血性链球菌A群SU株，是一种免疫调节剂，利用其产生的细胞活素及炎症反应使胸膜粘连，阻止胸腔积液产生。OK-432在产后的应用已得到肯定，但用于胎儿的安全性问题，目前数据很少，尚不确定。胎儿胸膜固定术相对于TAS，操作简单，在不伴胎儿水肿的病例中可作为TAS的辅助治疗方法，但需谨慎选择，因为一旦失败，则可能会妨碍胸膜腔放置分流管。对于水肿胎儿，胎儿胸膜固定术治疗效果不佳。Yang等[17]对45例FHT的病例用OK-432进行胸膜固定治疗后发现，合并与不合并水肿胎儿生存率分别为14.8%和66.7%。
六、终止妊娠时机及新生儿期处理
由于未充分引流的FHT存在肺发育不良可能，且易并发呼吸功能不全，胎儿应在具备新生儿复苏能力的三级诊疗机构分娩。对于PFHT，若孕期积液自然消退或保持稳定，可期待妊娠至足月分娩。若并发胎儿水肿，经积极的宫内干预后水肿消退，胎儿宫内状况良好，可期待至足月分娩，分娩方式依据产科指征而定；若无阴道分娩禁忌证，可尝试阴道分娩。若宫内干预后胎儿水肿未消退，需结合胎儿宫内情况、家属对胎儿的救治态度以及是否有母体合并症及妊娠并发症等综合考虑分娩方式及分娩时机。SFHT多为胎儿全身水肿的表现之一，分娩时机取决于针对病因的宫内治疗效果。经积极干预后胎儿水肿得到缓解、胸腔积液消失，可期待妊娠至足月分娩，分娩方式依据产科指征而定。
胸腔积液的胎儿娩出后，新生儿团队应立即对新生儿实施气管插管、辅助通气或胸膜腔穿刺等必要的措施。对宫内接受了TAS的胎儿，娩出后应夹闭或拔除分流管，以防止气胸的发生。新生儿复苏后行胸片检查，以排除气胸并估计残余积液量[6]。PFHT具有自限性，无呼吸窘迫的新生儿可密切观察，对于中等量乳糜性积液的患儿，在密切观察的同时可采取饮食疗法。对于反复多次胸膜腔穿刺后仍有大量积液的患儿，可采取胸膜腔闭式引流术。当上述治疗无效1个月后可考虑胸导管结扎术。
七、小结
综上所述，FHT的预后取决于其原发病因。PFHT不伴有胎儿水肿时，多数预后良好。目前推荐PFHT的诊治路径如图2所示。宫内治疗可能改善PFHT伴有水肿胎儿的围产结局，但宫内治疗的指征、各种干预技术的安全性及有效性尚需要大样本的临床研究来评估。基因组时代下，随着外显子测序技术在产前的应用，一些罕见的单基因疾病得以产前诊断，而精准的产前诊断有助于更为精准地评估宫内治疗的效果。
微信编辑：张芙蓉
供稿编辑：夏乐