冯世纶医案：麻杏石甘汤合小柴胡汤化裁治鼻渊案

李某，男，26岁，2006年11月13日初诊。鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便干，2~3日一行，朐胁苦满，眠差早醒。婚后1年来早泄，1周遗精2次。舌苔薄黄，脉细弦。既往有青霉素过敏史。鼻塞、流涕，爲太阳病。涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干，爲阳明病。纳差，胸胁苦满，眠差早醒，爲少阳病。综合分析：虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此爲定法。予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。处方：麻黄10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，大枣4枚，生姜12g，桔粳10g，党参10g，白术15g，茯苓12g，7剂。问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例？答:对。但仲景书是爲百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，衹要你掌握其精神，有是证则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。问：此处用白术、茯苓何意？答:此案中初诊虽阳证突出，但有内在虚损，所以便干考虑爲里津不足。白术、茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。2006年11月20曰二诊。咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便2曰一行，舌苔白，脉弦细。仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药。上方加桂枝10g，生薏苡仁18g，败酱草18g，7剂。问：用生薏苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出？答:对，是出于薏苡附子败酱汤，原方爲阳明太阴合病之方，此处去附子而爲阳明方。仲景方虽衹二百多方，但神而明之，可化生无穷。2006年12月12曰三诊。鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌靡斓疼痛，1周遗精2次。舌苔白根腻，脉弦细。大便于2日一行，眠差，唇舌靡烂疼痛爲实热。遗精爲虚家。综合分析：证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。处方：炙甘草12g，黄芩10g，黄连6g，清半夏15g，党参10g，干姜6g，大枣4枚，白术15g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎15g，白薇12g，远志10g。石菖蒲10g，酸枣仁5g，7 剂。问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效？答:失精家用桂枝加龙牡汤是爲正治，临床也确实本方多用。但不能死执一方，因爲临床变量很多，如果辨爲厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则爲误治。现在很多人名爲辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。2006年12月19曰四诊。唇舌靡斓疼痛已，1周来未遗精，大便1日1行。因仍有眠差、右少腹不适，继,续调理。2个月后遇之，诉后来未再遗精。按：此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可拘于句下。薏苡附子败酱汤原爲阳明太阴合病之方，此处去附子而爲阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。