一篇文章，十一位名家医案，讲透理中丸
明医公开课
>>>第1642课<<<
【方药】
人参、干姜、甘草（炙）、白朮各三两（各9克）
【煎服】
上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。
汤法：依四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。……服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被
（现代用法：蜜丸，一日二三次，每次9克，开水送下。或按原方比例酌定用量作汤剂，水煎两次温服）。
【原文】
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385）
大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395）
【解说】
本方为温运脾阳的主方，所治腹满疼痛，有时轻时重，喜温喜按，且泻后不减的特点。方以辛热之干姜温脾胃而祛里寒，人参补元气而正升降，白朮健脾燥湿，甘草益气和中。四药相伍，使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故方名“理中汤“。
本方常用于下列病证：
（1）中焦虚寒，自利不渴，腹痛呕吐，不欲饮食，或霍乱等；
（2）阳虚失血；
（3）小儿慢惊，病后喜唾涎沫，以及胸痹等中焦虚寒所致者。本方有丸、汤之分，若用蜜丸，适于慢性脾胃虚寒证；若用汤剂，适于寒邪直中太阴，病情较急，以求速效。
【运用】
一、太阴虚寒
许叔微医案：
曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊。其脉细而沉。质之曰：太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”。昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。
按语：
本案脉证，一派太阴虚寒之象。至于“手足热”，是手足不冷之意，即“手足自温”也。说明本证还未发展至少阴阳衰阴盛之四肢厥冷，仅为太阳虚寒之证，故用理中汤理中焦之阳而愈。
二、泄泻
袁文斐医案：
王某某，男性，39岁，初诊于1949年2月11日。病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时，患者面色苍白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。
此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤：人参9克，炒白朮9克，黑干姜7．5克，炙甘草6克。连服6剂，病情大有好转，继服6剂，药尽即瘥。
按语：
脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，则釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。
三、胃痛便秘
俞长荣医案：
黄某，女三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用：党参12克，白朮9克，干姜6克，炙草9克。
门人问：口燥便秘而用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗?我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有症状即可解除。．
次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。
按语：
（原按）本例口燥便秘而用理中汤，是根据“塞因塞用，反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情，辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘，失之千里”，辨证论治岂容疏忽!
四、冷痢
杨志一医案：
李某某，男，34岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加枳实温中导滞。处方：西党参9克，白朮9克，炮姜9克，炙草4．5克，枳实6克。3剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂理中汤3剂调治而愈。
按语：
腹痛里急，下痢赤白，当分寒热。若发热、口渴、溲赤、舌红、苔黄者，厥阴热利也，白头翁汤主之。今小便清利、形寒肢冷、舌苔薄白、脉象细弱，乃太阴寒利也，用理中汤加枳实温中导滞治之，法见李东垣《脾胃论》。
五、吐血
张景岳医案：
倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗之劳，伤及脾气，头冒虚汗，手脚抖擞，唇舌淡白，脉沉缓无力。此属冲任虚寒，脾不统血，即拟固本止崩汤加减3剂（即理中汤干姜易炮姜，加黄芪、当归、祈艾、益母草，增强益气调经止血之力。）患者服药3剂后，经血明显减少，其余诸证亦随之减轻，再服4剂，经血基本全止，改用归脾汤加减调理善后。
按语：
脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。
九、黄疸（血吸虫性肝硬化）
沈敏男医案：
张某某，男，59岁，于1976年11月25日诊治。患者从小生长在血吸虫病流行区，年幼发现脾肿大，曾有消化道出血、腹水及血吸虫病治疗史。面目黄染发现半月，精神不佳，胃纳少，大便溏，小便略黄，舌质淡紫苔薄腻，脉小涩。
检查：慢性病容，苍老，巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝未及，脾肿三级，腹部无移动性浊音，腹壁静脉可见，肝功能：黄疸指数30单位，硫酸锌浊度17单位、血清白蛋白2.05克、球蛋白3.65克，谷一丙酶正常，诊断为晚期血吸虫病肝硬化巨脾、肝功能不良之黄疸。
此属中焦虚寒兼有瘀滞之虚黄。
自拟丹茵理中汤加减治之：党参、炒白朮各10克，干姜5克，丹参30克，绵茵陈15克。服5剂后，黄疸稍退，诸恙略减，续服前方半月，黄疸退尽，症状消失，肝功能：黄疸指数8单位、硫酸锌浊度15单位、血清白蛋白3．25克、球蛋白3．20克、谷一丙酶正常。
按语：
《医学纲目》云，“内伤黄疸，因劳役伤形，饮食失节，中州变寒，病生黄。”本案虫卵积聚，肝络瘀滞，木郁乘土，脾胃虚寒，湿从内生，阻于肝胆而发黄。其病机关键是中焦虚寒，血瘀络阻。故以理中汤加丹参、茵陈治之。
十、心悸（冠心病）
吴利君医案：周某，女，52岁，1982年10月8日初诊。诉间发心悸，气促，伴呕吐5年，曾在某医院经心电图等检查，西医诊断为“冠心病'，服西药效果不佳。近5月来因受凉后复发心悸、气促，神疲乏力，纳差，呕吐较剧，大便稀，1日2次，小便正常。查舌淡、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒，心阳不足。
治以健脾益气，温中助阳止呕。方投理中汤加桂枝：人参15克，白朮10克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草3克。服5剂后呕吐减轻，心悸气促好转。守方再服10剂，心悸、气促、呕吐消失，食欲增加。嘱继服原方5剂调理善后，半年后随访病未复发。
按语：本案脉证，究其因则为脾阳不足而致心阳不振，故以理中汤加桂枝以温中健脾后振奋心阳，此上焦之病治从中也。
十一、荨麻疹
陈楚豪医案：
陈某某，女，36岁，1987年6月2日诊。昨天下午始出现腹胀满，轻微阵痛。全身起疙瘩块，此伏彼起，搔痒无度，夜难成眠。口苦燥，饥时腹反胀甚。证见：面淡白，痛苦病容，胸、腹、双臂、肘伸侧、腿、臀等处布满形状大小不一、高出皮肤的风疹块。精神萎靡，食欲不振，喜热饮。素健，无食物及药物过敏史。
近日未进食虾、蟹、鱼等物。大便较硬，日一次，昨日至今未行，小便尚可。体温37~C，血压112／71毫米汞柱。腹部触诊，心肺听诊均无异常。舌淡红、苔薄腻微黄，脉沉弦细。诊为痦痞。证属上焦有热，中焦虚寒之寒热错杂证。治宜清上温中，寒热并用以燮理阴阳。拟理中汤加黄芩。
处方：党参15克，白朮、黄芩各10克，干姜5克，甘草9克。2剂。日1剂，水煎二次温服。药尽2剂，腹痛止，疹块全消，大便通畅，知饥欲食。遂停药。
按语：
此病发于肌肤之间，脾主肌肉，肺主皮毛，脾肺同病。本案脉证为肺热脾寒所致，故用理中汤温中焦虚寒，加黄芩以清上焦肺热。