脊柱鉴查
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创伤后迟发性椎体塌陷即Kümmell病（Kümmell's disease，KD）是指在轻微外伤的数周或数月后，由于局部骨组织缺血坏死造成的椎体塌陷和脊柱后凸畸形，并表现出相应症状。
1891年，德国医生Hermann Kümmell首次报道本病。
临床上，Kümmell病的主要特征有：
图：受伤后影像（左）椎体塌陷（中）椎体裂隙征（右）
Kümmell病在临床中并不少见，但目前对其诊断和治疗尚没有形成统一认知。
图：Kümmell病影像表现
2018年，Jeongwook Lim等的研究《Posttraumatic Delayed Vertebral Collapse : Kummell’s Disease》（创伤后迟发性椎体塌陷：Kummell病）对Kümmell病进行相关研究，结果被发布在《The Korean Neurosurgical Society》。
在轻微创伤病史后发生KD是最重要的临床特征。然而，在大多数情况下，由于缺乏症状，并未进行创伤早期检查，只有在出现症状后才行X线检查确诊。KD最常用的临床分级有Steel分级和Benedek分级。它们的共同点都是：从最初轻微创伤无症状→症状逐渐加重→出现顽固的疼痛→椎体塌陷或神经功能障碍。基于两者的成因，有人认为KD和OVCF（osteoporotic vertebral compression frac-ture，骨质疏松性椎体压缩骨折）是两种不同的疾病，例如有不同的损伤机制（过伸和承重），MRI表现不同，且OVCF很少发生神经功能障碍并好发于男性。
然而，研究提示KD是OVCF的一种典型并发症，也是OVCF的终末期。认为两者在MRI上的差异是因为骨折时的差异。
KD最具代表性的假说是骨坏死导致延迟愈合或不愈合。
骨坏死的机制大致可分为两种：
椎体供血血管结构受损或血流动力受损
椎体供血血管的病理改变
研究认为，骨折会使分水岭区域血液供应更差，尤其在胸腰椎交界处。如果伴有临床危险因素，可加速骨坏死。但是，尚不清楚危险因素有哪些。
KD最重要的影像表现是IVC（Intravertebral cleft，椎体裂隙征 ）。
IVC是KD的不良预后因素，尽管不能直接诊断，但可有力地提示存在骨坏死。
x线难以诊断早期KD，但连续随访可显示椎体变形、进行性压缩性骨折和脊柱后凸。
图A:T12压缩性骨折和进行性后凸。图B:脂肪抑制T2WI呈高SI, T12的T1WI呈弥漫性低SI；MRI显示T12上终板液体含量高T2WISI，(黑色箭头:IVC)，T1WI增强图像。图C:术后x线片显示进行性后凸。
IVC是KD在X线上的另一个特点，表现为椎骨塌陷的横向，线性或半月形不透光影，常见于前后位摄片，并且通过诱发椎体内不稳来检查最为有用。但动力位X线检查时可使症状加重，因此患者难以配合。
图A:在正位图上观察到横向的IVC线(黑色箭头)在屈伸位观察椎内假关节和IVC(黑色箭头)。B:脊柱MRI示典型IVC征(白色箭头)，脊柱后凸导致脊髓腹侧受压。C:术后图像观察L1体的恢复情况。
CT相较于X摄片，可更清晰的发现骨折，识别异质且不规则的骨碎片形状，并准确显示骨折的受累范围。
图3：受伤后腰椎压缩性骨折(A和B)患者接受了椎体成形术(C)4个月后出现症状，椎体间不稳定L1的身体被怀疑在胸腰椎屈曲/扩展(C),L1和压缩囊壁存在骨折骨碎片 (D)行L1椎体切除术并融合术(E)。
MRI是诊断椎骨压缩性骨折和IVC的最有用的工具，尤其在T1加权像和T2抑脂像。受累区域在急性期表现为T1WI的低信号，而T2WI为高信号，随着骨髓水肿的逐渐消退而转变为等信号强度。然而，根据诊断时间不同MRI的信号亦会不同。当存在IVC时，信号主要依据其内容物的不同而不同，例如液体为高信号、气体为低信号。非强化MRI对早期的IVC检测率约为60.9％，而增强MRI的检测率达91.3％。在增强MRI上，坏死组织为低信号，正常椎体为高信号，两者泾渭分明。除了IVC，还有其他类似因子可预测KD。例如，其他研究提到的早期MRI骨髓T1低信号，局限或弥漫T2低信号，中柱合并后壁骨折、后凸角> 10度、最初压缩高度> 15％。
放射性核素骨成像并非专门用于诊断KD，但却是筛查许多疾病的好方法。
在大多数KD病例中，放射性核素骨表现为热成像。
对于无神经功能缺损的OVCF患者，保守治疗是最重要的治疗方法，包括卧床休息、服用非甾体抗炎药和矫形器，使用双膦酸盐、钙配方和维生素D，与治疗骨质疏松症相同。在保守治疗中，约60%的OVCF患者在3个月内疼痛有所改善，剩余患者服止痛药有的可控有的仍不可控。
然而，在多数情况下，MRI不能很好的评估发生进行性KD的风险，因此需要更积极的治疗。
对于保守治疗后仍存在疼痛或进行性椎体塌陷的患者，考虑行VP和KP。KP可以有效的还原椎体高度，但VP和KP在止痛方面无显著差异。有报道因为在IVC内纤维软骨膜的形成，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）不能与骨小梁交联易发生椎体压缩骨折，使得PMMA脱入椎管造成神经功能障碍，故此时不适合应用PMMA作支架。但有学者报道，纤维软骨膜可减少PMMA渗漏。此外，有报道指出PMMA渗漏取决于存在IVC征、骨水泥的粘度、注射量、速度以及骨折椎体的形态。Heo等人报道，在VP后椎体再塌陷的发生率约为3.2%，表明再塌陷与骨坏死或骨坏死加重有关。PMMA不具有生物相容性，仅是一种简单的空间填充。一旦再次塌陷，导致后凸角加重，如此恶性循环。因此，如果骨折椎体有骨坏死或假关节形成，VP和KP可作为禁忌症。结果表明，在手术中使用PMMA充分填充IV C是非常重要的，整个过程可使用示踪剂进行空腔显影。据报道，椎体高度复原跨度越大，再塌陷的发生率就越高（图1、图2）。
图1（上）图2（下）
当存在顽固性疼痛、神经功能缺失或进行性后凸畸形时，建议手术治疗。常见迟发性神经功能缺失的原因包括进行性后凸、骨碎片的后滑、椎体内不稳定，尤以椎体内不稳最为重要。前路优点：矫形效果优于后路；缺点：手术时间长、对内脏损伤大、出血多。
一旦影像学证实存在骨坏死或椎体内假关节，KD的可能性极高，被认为是手术治疗的绝对适应症。
如果骨折初期有骨坏死存在，建议采取比一般压缩性骨折更积极的治疗方式。
参考文献：
Jeongwook Lim……Posttraumatic Delayed Vertebral Collapse : Kummell’s Disease，The Korean Neurosurgical Society，2018.
