微创脊柱外科Tips:如何远离麻烦(How to Keep out of Trouble)
图：埃德温·史密斯纸草卷
1857年，virchow 首次描述“外伤性椎间盘破裂 ”。
1908年，Oppenheim和krause首次实施腰椎间盘切除术。
图：krause医生
1995年，Matthews和Long将微创椎弓根螺钉置钉技术应用于临床，脊柱手术进入微创时代。
图：置钉示意图
微创手术（minimally invasive surgery，MIS）能够以较小的切口和较少的肌肉损伤达到彻底减压、维持脊柱稳定性和固定融合的目的。
MIS治疗效果确切，且具有创伤小、并发症较少、术后恢复快、患者住院时间短及术后疼痛反应轻等优势。
图：脊柱微创手术MIS-TLIF
尽管MIS越来越受到患者和家属的认可，但操作难度高、学习曲线较长等制约了其推广和应用。
2018年，Salman Sharif等的文章《Minimally Invasive Spinal Surgery: How to Keep out of Trouble》（微创脊柱外科：如何避免麻烦）中，回顾性总结自身及其他医生经验，提出常见脊柱MIS的要点，希望能帮助初学者缩短学习曲线，文章发布在《World Neurosurg》。
脊柱微创技术主要有3种
1、小切口技术：特殊器械辅助下的小切口开放手术
2、通道技术：以牵开器作为手术操作通道
3、内镜技术：在内窥镜（＜2cm）下操作
充分了解脊柱解剖，以便精确定位
明确内镜进入位置，以确定其进入椎间孔的位置和角度
清晰的侧位片可确保正确入钉点位置
图：正位和侧位穿刺针对接
清晰的正位片可确保工作通道能够准确覆盖病变位置
术前使用椎间盘造影明确椎间盘、韧带和神经位置可有效提升手术成功率
使用管状牵开器时，避免在皮肤上使用Opsite敷料，以免进入伤口，引起感染
切口不宜太小，避免撑开过程中皮缘张力过大引起皮肤坏死和感染
小心处理，避免减压时造成神经损伤
术中反复透视会增加辐射，需做好防护措施
高速磨钻磨除椎板时，持续冲洗可预防神经热损伤
经椎间孔入路时，如果全麻，无需使用肌松剂
术后神经功能调查表明，局麻联合镇静，麻醉效果最优
无需去除所有椎间盘组织，文献表明，残留组织可在术后3个月内自行吸收
充分了解脊柱解剖，以便准确放置定位针和牵开器
清晰的侧位片可确保克氏针与椎板垂直，并平行于椎间隙
图：与椎间隙平行的牵开器
使用管状牵开器时，避免在皮肤上使用Opsite敷料，以免其进入伤口，引起感染
不推荐克氏针定位椎板间位置，可直接用2mm扩张通道直达椎体上方，注意避免瘢痕组织导致神经损伤
频繁冲洗术区有助于显露视野、减少感染
图：管状牵开器在椎板上对接
黄韧带具有保护作用，应在磨除部分椎板后再切除
小心切开纤维环，避免损伤周围结构
牵开神经时应避免多余动作，防止术后出现感觉障碍
术中反复透视会增加辐射，做好防护措施
使用高速磨钻时，可增加冲洗以减少神经热损伤可能
术前仔细评估MRI，小关节突增生和椎间盘塌陷会增加手术难度
图：小关节突增生
小关节突增生时，管状牵开器太靠外侧和背侧会增加椎弓根螺钉置钉难度
切开后，触诊横突和上关节突，引导通道置入
图：手指触诊
骨质疏松症、骨质量差、肥胖等患者x线片成像相对较差，影响定位
穿刺针进入椎弓根的最佳位置为左侧椎弓根的10点钟方向或右侧椎弓根的2点钟方向；穿刺针应指向椎弓根内侧稍靠后，但不可突破椎弓根内侧壁
图：椎弓根外侧置钉，未破坏内侧壁
经皮置入椎弓根螺钉，避免突破椎体前壁，损伤前方组织
图：螺钉通过椎弓根外侧进入椎体内，内/外侧壁均无缺口
x光片至关重要，侧位片应可见两个椎弓根对齐，上终板位于一条直线且不存在椭圆阴影；正位片应可见一条线，两层完全重叠，棘突位于两个椎弓根正中间，清晰可见
图：理想x线定位
以一侧钉棒系统撑开椎间隙，便于cage植入。cage较大时，需注意避免过度撑开导致神经损伤
cage植入前应避免同侧置钉，以免cage置入时视野受到影响、神经损伤可能增加。L5-S1椎体严重滑脱时，同侧置钉钉头将完全覆盖椎间盘，导致cage无法植入
去除下位椎体后缘骨赘可增加手术视野，便于cage植入
手术过程中应该注意预防俯卧位导致视力、股神经等受到影响，尤其当手术时间超过2个小时的时候
管状牵开器应放置在椎间隙水平，以确保下关节突完全切除；同时，植入cage时，应去除部分上关节突，残余部分可保护神经根
发生脑脊液漏时，通道下处理较难，可使用纤维蛋白胶；小的撕裂可不予处置
导丝进入时，需避免越过椎体损伤血管，建议在透视下安全进行
骨蜡能够有效减少骨质增生和术后神经根炎可能
仅1个带有自体骨的椎间融合器（32 mm）便足以进行融合；cage植入方向如下
图：TLIF术中cage植入示意
用骨刀去除小关节不仅能提供自体骨以供融合，还可节省时间
螺钉固定的切口，可以延伸，甚至连接，但应避免横向切口造成皮肤坏死
若置钉后克氏针难以取出，可用持针器等工具抓住，旋转取出，以防螺钉被拔出
若患者有双侧病理学改变或双侧症状，可通过倾斜通道进行单侧入路双侧减压
充分处理椎间隙至渗血骨面，以促进融合
因肥胖或其他因素导致透视较难时，建议采用开放手术
椎间隙植骨时，应该连续透视避免突破前纵韧带；每个节段大约需25~30cc骨移植物
术前通过影像学评估髂嵴位置
消毒前进行透视检查，确保获得侧位高清x光片，并防止术中移动
经腰大肌放置牵开器时应尽量减少扩张，以避免损伤腰丛神经
牵开器置入应避免挤压交感神经链，同时需对腰大肌等结构进行有效阻挡，避免植入cage等操作时损伤神经和血管等结构
患者应取标准侧卧位，以便定位；腹膜后方入路需注意腹部粘连，特别是翻修和有腹部手术史时
手指钝性剥离可有效避免腹膜及腹腔脏器损伤
术中可借助神经电生理监测，避免神经损伤
牵开器不宜过前，以免损伤前纵韧带
对侧韧带松解有助于冠状位矫形，但有损伤对侧神经和肌肉可能
腰部肌肉过于强壮会影响手术，术前可通过MRI判断腰大肌位置及形态
脂肪组织会增加手术时间和难度，因此肥胖为相对禁忌症
大血管钙化是绝对禁忌症
尽量修复医源性腹膜缺损，以免内脏突出
血管牵开应由助手完成
图：ALIF术中需要保护的结构
长时间使用牵开器会压迫髂血管，导致远端缺血，建议术中持续监测远端肢体动脉搏动及皮温；手术时间过长时，可定期放松髂血管
建议导尿，避免膀胱充盈
术中需避免下腹下神经丛、交感神经链等损伤
多次使用x线评估椎间融合器深度，以免其位置太深导致神经压迫和术后神经功能缺损，特别是L5-S1节段手术时
骶前神经丛损伤发生率约为0.3%~6%，可导致术后逆行射精
下腰椎或经腰大肌手术时，可能损伤生殖股神经和腰丛神经
牵开器和扩张器应放置在椎体中三分之一处，以避免损伤出口根
原发性脊柱肿瘤建议开放手术，以免影响预后，减少复发
转移性肿瘤易出血，详细暴露可帮助止血
肿瘤侵袭血管时，可提前栓塞
较大肿瘤切除可影响脊柱稳定性，可借助cage和内固定系统
术中神经、血管结构保护需借助透视定位和触觉反馈
患者俯卧，使用Mayfield支架固定，防止移位
微创手术通常适用于1-2个节段固定，超过2个节段多需开放手术
颈部较短的患者透视下颈椎较难，可使用胶布拉下肩膀
暴露关节突关节时，可能遭遇硬膜外静脉丛，可使用电凝止血，以保持清晰视野
钻孔后置钉前，先准备融合床，以免置钉后影响手术视野
在关节突关节上植骨可促进融合
多适用于外侧型椎间盘突出和脱垂，术前需仔细查体和影像学评估
患者采用反向Trendelenburg体位，头部抬高30°，便于静脉引流，使术野清晰
图：头部高于心脏水平与地面平行
建议切开筋膜后再使用管状牵开器
避免使用暴力将扩张器穿过肌肉层，以免小型扩张器进入椎板间隙
椎间关节复合体的切除应不超过50%，以保护脊柱稳定性
椎间孔显露，椎板钳等咬除黄韧带，然后摘除突出的椎间盘，以达到完全减压的目的
硬膜外静脉丛出血时，可用双极电凝止血，但是注意不要损伤周围神经
如果扩张器不能顺利平稳地置入，不必强求，可用组织剪钝性剥离筋膜及肌肉层
术后短暂神经根麻痹并不罕见，多继发于神经减压后后的缺血再灌注损伤；但超过72小时不缓解，需重新检查。
图：可冲洗磨钻，避免神经损伤
脊柱微创手术需要掌握足够的解剖学知识、接受有经验医生的培训以及使用模型和/或cadaver操作。
MIS操作中的细节和不同医生的手术经验可帮助医生缩短学习曲线、降低并发症，提高手术效果。