【任继学:时行(流行)感冒论治】
时行感冒,古称时行伤寒,今名之日流行性感冒。“时行”是言有严格的季节性。本病是临床常见的外感传染性疾病,因热疫、寒疫病毒侵入人体而致病。
隋·巢元方对时行解释说:“时行病者,是春时应暖而反寒,夏时应热而反冷,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温,非其时而有其气,是以一岁之中,病无长少率相似者,此则时行之气也。” 又一名,“时行伤寒”,所谓时行者,即是时疫。然时行者,即是流行之义。时疫者,是谈其传染之性。故《素问・刺法论》说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。” 又说:“如此天运失时,三年之中,大疫至矣。” 巢元方亦说“从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。”
所谓天运失时,是指岁气变迁产生之候,即春应温而反寒,冬应寒而反温,疫邪丛生,易于本病流行。人在气交之中,疫气从呼吸而入。人感之,轻者无不适之感,正气盛之使然;重则感而即病,病则正虚于内,不能抗邪外出,故呈现:发病急,头痛如破,颜面潮红,口鼻气热,憎寒壮热,乏力,全身酸痛,也可有一过往的鼻塞流涕,咽喉肿痛等症。
本病一年四季皆可流行,惟以冬春二季为多,轻则引起小的流行,重则引起大的流行,其传播多沿铁路交通干线,先城市后农村,先集体后散居。集体以厂矿、机关、学校等发病率最高。
由于五运六气的变迁,每隔二、三年本病便出现一个流行波,吴又可说:“疫者感天地之戾气,在岁运有多寡,在方隅有厚薄,在四时有盛衰,此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”便是此义。
本病虽较其他传染病危害浅,但在流行期间,也能严重影响人们的身体健康。因此,必须积极防治。
一、病因病机:
伤寒多从表侵犯人体,以风寒为主。本病是时疫为患,多从呼吸道而入。其邪所客,始于卫气. 侵伤于肺,波及于胃,重则由荣及血,危则伤于神明。神明者,脑髓也。病邪伤及人体,能否发病,取决于正气之盛衰、疫毒之多寡和毒气之强弱。
若机体“正气稍衰者,触之即病”。病始于卫,卫为气之标,其性热,热为阳,布散于表,温分肉,肥腠理,以行卫外之功。邪气内侵,卫气与之分争,争则卫郁气结,阳积则憎寒壮热,颜面潮红,口鼻气热,全身酸痛。
若病邪盛,卫气弱者,不能托邪外出,则邪必犯于肺,肺主气属卫,肺伤则肺气賁郁,肃降无权,治节失常,致使清气不得入,浊气不得出,肺气焦满,络脉受伤,症见高热,喘咳,胸闷,血痰,口唇青紫等。
也有正衰邪盛,不经肺卫,直犯营血者,菅为血之徒,血为菅之本,为心所主。因此,邪犯营血,必然内传心包。心包为神明所司,故心包受邪,必波及神明,导致脑髓窍络不利,症见:头痛如裂,神志模糊,高热不退,谵语狂躁、惊厥之候。
更有中焦气化不利,病邪上受,直趋中道(中道者,脾胃也),伏于膜原者。内则脾胃受损,运化失调。邪扰于肠冒,扰于胃者,其气上逆,故有恶心呕吐,扰于肠者,受盛失职,传导不利,腹痛、腹泻。外则卫气受困,腠理不开,正邪分争,热淫之气浮越于表,故有恶寒发热之症。
总之,时疫之邪,侵犯人体,一是邪由上受,侵卫犯肺;二是直犯营血,逆传心包,神明受累,脑髓不利。三是邪虽由上受,但直趋中道,伏于膜原,内则脾胃受扰,外则卫气受困。发病与否,决定于正邪纷争的结果。
二、辨证论治:
本病发生发展的规律是:既伤卫又伤气,也能伤肺,更能波及于神明,扰乱于肠胃。因此,必以表卫,热毒闭肺,逆传心包,扰乱肠胃为其辨证准绳。然伤寒是由风寒之邪,由表人里,故应以辛温解表为主。本病时疫热邪,既犯卫又犯气,肺胃并犯,故在病理上,既有表阳被郁,又有邪热内炽,火热自内出,经气先虚,虽汗多不解。所以,治法上,不能单纯解表,也不能单纯清里。初则必以表里双解为法。邪气内陷者,必以清热解毒为主,以缩短其病程,促进机体阴阳恢复平衡,营卫得清,邪不传中,是为善法。
1、表卫证
主症:徽恶风寒,壮热,腰脊四肢酸楚,□微渴,面红目赤,舌红,苔薄白,脉浮数有力。
治法:表里双解。
方药:表里双解散。
白僵蚕、蝉蜕、广姜黄、薄荷叶、防风、荆芥穗、当归、白芍、黄连、连翘、栀子、黄芩、桔梗、生石膏、滑石、甘草、大黄、芒硝。水煎服。
药用僵蚕之味,辛苦气薄,清热解郁,解除一切怫郁之疫邪;蝉蜕一味用其气寒无毒,味咸且甘,以导热邪由表而解。二者得姜黄气味辛苦大寒之性,祛邪伐恶,散郁,使表里上下通行,以导邪气之出路。佐以薄荷、荆芥、防风之辛,搜出外在之邪,使其不留于表。用当归、白芍滋阴和阳。黄连、连翘、黄芩、石膏、滑石,以大队清热解毒之品,既解表热,又除里热之邪。使以桔梗、甘草,宣通肺气,泄火解毒。总之,本方之功,在于上行头面,下达足膝,外道毛窍,内通胜腑、经络,驱逐邪气,无处不到。
2、热郁腠理证
主症:壮热不退,胸胁苦满,口苦咽干,耳聋,目赤,或呕,或口渴,大便燥结,或胸胁濈濈汗出汗出,舌红赤,苔薄苦而干,脉弦数有力。
治法:辛凉和解。
方药:增损大柴胡汤。
柴胡、薄荷、陈皮、黄芩、黄连、黄柏、栀子、白芍、枳实、大黄、广姜黄、白僵蚕、全蝉蜕、生姜。水煎去渣入黄酒30克,蜜15克,和匀冷服。
药用柴胡、黄芩、白芍、薄荷、僵蚕、蝉蜕辛甘而苦,以开腠理,和解少阳,去怫郁之热,用黄柏、黄连、栀子,清热解毒除烦。大黄、姜黄、枳实,通宣腑气,以涤热邪。用陈皮、生姜,和中降逆止呕。总之,本方既能开发腠理,又能通宣腑气,外邪得解,内热得出。
3、热毒闭肺证
主症:突然高热不退,胸闷,剧烈咳嗽,呼吸困难,血痰,口渴,口唇紫暗,烦躁,溲赤而短,舌深红,苦黄而干,脉浮数。
治法:清热解毒,宜肺止咳。
方药:加味神犀汤。
犀角 ( 水牛角代) 、金银花、连翘、杏仁、紫草、桔梗、大青叶、黄芩、生石膏、枳实、羚羊角。水煎服。
药用犀角 ( 水牛角代) 、羚羊角、紫草,清热解毒,通利九窍,以除疫厉之邪。金银花、连翘、大青叶、黄芩、石膏,泄热解毒,以护肺津。桔梗、枳实,宣肺降逆而平喘。总之本方是泄热解毒以清上,降逆平喘而有镇静之功。
4、热陷心包证
主症:持续性高热,剧烈头痛,神昏谵语,循衣摸床,烦燥不安,惊厥抽搐,小便赤涩,舌质红,苔黄厚而干,脉洪数。
治法:开窍通络,解毒泄火。
方药:玳瑁郁金汤(《重订通俗伤寒论》)
生玳瑁、生栀子、细木通、竹沥、广郁金、青连翘、粉丹皮、生姜汁、鲜石菖蒲汁、紫金片、野荪根、鲜竹叶、灯心。水煎服。
药用玳瑁、郁金、紫金片,通窍开郁,泄热解毒,连翘、木通、山栀子、野荪根,直达包络,诱导热毒层层下行,由小便而去:佐以丹皮之辛窜,善清络热以散火;使以姜、沥、石菖蒲汁,辛润流利,善利络痰;配以竹叶、灯心,轻清透络。总之,本方妙在促使内陷包络之邪热,即弥漫脑髓之邪一举而清之,为开窍透络之良剂。
若神识狂乱不安,壮热烦躁,必配以牛黄安宫丸治之。
5、热犯膜原证
主症:发热,或微恶风寒,恶心呕吐,腹痛腹泻,尿少色黄,舌淡红,脉浮滑而数。
治法:清热和胃,行气解毒。
方药:达原饮。
槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。水煎服。
药用槟榔、厚朴、草果,行气散满导滞,共除秽浊疫毒,以调整肠胃;黄芩、厚朴相伍,开郁泄热解毒;芍药、甘草、知母,调中和血,使其燥而不烈,以护津液。总之,本方能舒达膜原,调整肠胃,泄热调中。
三、诊断与鉴别诊断
1、诊断依据:一是流行季节;二是接触史;三是起病急,憎寒壮热,口鼻气热,颜面潮红,头痛如破,四肢关节酸痛,全身乏力,尺肤热,左脉盛于右等典型症状。
2、鉴别诊断:本病需与下列疾病鉴别。
(1)伤风:咳嗽,鼻塞,流涕,喷嚏,头晕痛,喉痒为主,但全身症状轻或无。
(2)暑风:有明显的季节牲,但发热头痛剧烈,恶心呕吐,项背强直,甚至神志不清,角弓反张,多见于晚夏深秋。
(3)春温:头痛身痛,无汗恶寒,发热目赤,口渴舌白,脉浮数。多见于春季
(4)冬温:头痛无汗,恶寒发热,口渴鼻干,脉浮。多见于冬季。
(5)伤寒:脉浮,头项强痛,恶寒无汗。
四、预防:
本病是一种流行性传染病,必须贯彻预防为主的方针,即《内经》所说的“不治已病,治未病”。其具体方法是:加强体育锻炼,提高机体防病能力,做好防寒防温工作,减少发病诱因。经常开展爱国卫生运动,正如王孟英所说:“人烟稠密之区,疫病时行者,以地气即热,秽气亦盛也。故住房不论大小,必要开爽通气,扫除洁净,庶清气徐来,疫气自然消散。”《湿温时疫治疗法》亦说:“衣被宜洁净也,洁净为各病所不可缺少之要件。” 更要宣传防疫知识,做到五早,即早发现,早诊断,早隔离,早治疗,早预防。以及对公共娱乐场所加强管理,减少活动。在药物预防方面,可用贯众、板蓝根、大青叶,水煎服,或投给紫金锭,或用大蒜汁滴鼻等