治疗一例产后反复发热案
治疗一例产后反复发热案
（作者：韦安理2021-10-12）
一位朋友的爱人产后连续发热10天，住院治疗7天，西医西药基本无效，反反复复，体温未能降至正常。住院后，烧又退不了，人又出不去，一家人折腾得够呛。
【一诊】 2021年10月4日问诊，主要症状:反复发热，体温最高达40.2℃，住院用抗生素后，体温在37—38℃之间，一直未降至正常体温。怕风，不出汗，脖子难受;也怕热，时有郁闷;大便软烂，黏，不成型，吃凉东西不难受;舌苔白厚，水滑;脉有力;做月子期间，曾受凉发冷。
辨为三阳合病，兼夹水饮，处方:“小柴胡汤+葛根汤+苓桂术甘汤+生石膏”。
方子组成:(20211004)柴胡30克，黄芩10克，姜半夏15克，党参20克，炙甘草10克，生姜20克，大枣8枚，桂枝15克，白芍15克，葛根30克，生石膏45克，茯苓30克，苍术30克，麻黄15克(另包)。
煎服方法:捡上方二剂，一天一剂，一剂煎两次温服。特别注明麻黄要另包，要求如果煎药前身体不出汗，或者很少汗，就放麻黄。煎药前，如果身体出汗，多汗就不放麻黄。
服药反馈:10月5日服第一剂药，当天体温最高37.8℃，最低37℃。10月6日服第二剂，体温最低降至36.8℃，这是近段时间第一次体温正常。让其按原方再捡二剂巩固。7日、8日两天，体温大多在37℃以下，最高到37.2℃。自我感觉精神状态和体力都恢复得蛮好。医院也同意出院了。
辨证要点:
(1)“怕风，不出汗，脖子难受，脉有力”，这是太阳病，葛根汤证。
《伤寒论》31条:“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”
32条:“太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。”
《金匮要略.痉湿暍》12条:“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”
【葛根汤】葛根四两，麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，生姜三两(切)，甘草二两，炙，芍药二两，大枣十二枚(擘)。
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。
(2)反反复复发热不退，这是正邪交争，寒热往来，少阳病，小柴胡汤证。
(3)舌苔白厚，水滑，这是内有寒饮。患者连续打了8天的抗生素，大量寒凉液体输入到体内，一会伤阳气，二会造寒饮内停。用苓桂术甘汤散寒祛饮。
《伤寒论》67条:“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
《金匮要略.痰饮咳嗽》16条:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
17条:“夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。”
【茯苓桂枝白术甘草汤】茯苓四两，桂枝三两(去皮)，白术，甘草(炙)各二两。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
(4)患者怕热，心中郁闷，这是里有热，加石膏清阳明里热。有的小伙伴可以会问，患者内有寒饮，大便软烂，为什么还要用生石膏这样的大寒之药呢？这是个好问题，以下分点回答:
①在《神农本草经》中，“石膏:味辛，微寒。主治中风寒热。心下逆气。惊喘。口干舌焦不能息。腹中坚痛。除邪鬼。产乳。金疮。生齐山山谷。”这里讲“石膏微寒”，并非大寒。而张仲景《伤寒论》用药的依据主要来源于《神农本草经》。大医张锡纯也认为，“石膏性凉，味辛甘，非大寒之品”。不知后世医家为何认为石膏是大寒之品，畏之如虎，煅而用之？
②每个药物性味归经不同，各行其道，各司其职，不存在互相“撞车”的说法。在经方里，寒热同用的方子比比皆是。在本案中，生石膏针对的“怕热，郁闷”的症状。苓桂术甘汤针对的是“舌苔白厚，水滑”的症状。各做各的活，各干各的工。类似的方子有小青龙加石膏汤、越婢加术汤等等。
【二诊】 2021年10月8日问诊，一诊后体温正常，出院了。患者反馈服药后出汗多，大便烂，故去掉麻黄、生石膏、生姜，再加干姜。方子变成:“小柴胡汤+桂枝加葛根汤+甘姜苓术汤”，加减。
方子组成:(20211008)柴胡30克，黄芩10克，姜半夏15克，党参20克，炙甘草10克，干姜15克，大枣10枚，桂枝15克，白芍15克，葛根30克，茯苓30克，苍术20克。二剂。
服药反馈:这两天体温基本正常了，没有再发热过。
几点体会:
(1)没有对比就没有伤害。治疗这种发热病案，对于中医来说是小菜一碟，按常规的辨证施治就可以了。我本人就治愈过无数例类似的发热病案，我公众号里就有很多这样的医案。但是对具体的患者本人，那可是头等大事，不解决发热问题，其他什么病也治不了，很少有先跳过发热去解决别的问题，再回过头来治发热的做法。对西医来，发热是个棘手的事情，用完“三素一汤”，似乎也没有什么好招，黔驴技穷了。我就遇到过一位病人，手术后发热三个月不退的，找遍当地各大医院医治无效。最后，我用“柴胡桂枝干姜汤+生石膏”，四副药解决问题，干净利落！
(2)柴胡剂是退热中的大哥大。在《伤寒论》和《金匮要略》中，能治疗发热的方子很多，比如桂枝汤，麻黄汤，白虎汤加人参汤，小柴胡汤，大承气汤，四逆汤，五苓散，等等。但是具体选那个方子，要辨证论治，“知犯何逆，随证治之”。我个人的经验是:只要发热，都用柴胡剂（大小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等等），再合上其他对症的方子或药物，这样治疗的效率更高。
（3）中医是你最亲的家人和朋友。还有的小伙伴可能会问，这是在医院打吊针，再配合喝中药才退的热，到底是西药起的作用大？还是中药起的作用大？难道中药在其中不是安慰剂？这也是个好问题。患者用西药10天效果不佳，说明西药对这种发热没有什么好办法，而用中药后两天就能见效，步入坦途。也许再吊半个月的针可能会退热，但是谁会舍得让自己的亲人继续受罪呢？感冒住院，一番折腾下来，也会让家属筋疲力尽，耗资不小。如果找到一个好中医，这种小病也就是一两百元的事。