治疗失眠,当我辩证有误,3次调方,才治愈...

治疗失眠,当我辩证有误,3次调方,才治愈失眠时,我突然理解了恩师的叮嘱:进与病谋,退与心谋

进与病谋,退与心谋,是清代名医吴塘所说,被后世奉为圭臬,意思是,看病时一门心思治病,回家了还要反复揣摩。

今日,分享一则非常有意思的医案。患者失眠9年,药如车载,却疗效不显,在一位同仁的推荐下,患者找到我。但在实际治疗的过程中,波折甚多。

患者女,41岁,失眠9年,多方治疗皆以失败告终。面诊时,我见患者心烦易怒,面色潮红,情志较为消积。舌红苔薄腻,脉细弦。

据此,我辨证为:情志不畅,郁而化火,肝阳上亢,心神不宁而不寐。遂以清热除烦,宁心安神之法,方以酸枣仁.汤加生地丹皮、辰灯心。

服药5剂,病症如故,患者自述未有改善。经过思考,决定佐以潜阳之法,加石决明,5剂后仍无起色。

此时,我百思不得其解,直至夜间,辗转反侧,难以成眠。仔细回顾此例医案:患者症状是否遗漏?辩证是否切中病机?治法是否不妥?用方是否合理?剂量是否恰当?

无数的问号涌上心头,烦闷之余,我拿起手边《黄帝内经》,当我看到“六七,三阳脉衰于上,面始焦,发始白。”我突然顿悟,原来是辩证出了问题!

根据临床经验,我认为失眠一症,多责之心火上亢,或肾阴亏耗,或肾阳衰弱。而此案患者,六七之年,肾阳逐渐衰弱,而君火却非常亢旺,此为下虚上盛之证。

再回看舌、脉,患者舌虽红,但苔薄腻;脉虽弦,但两尺沉细,二者皆为下虚上盛的佐证。故以清补共济之法,泄其有余,补其不足,投以温肾阳,泻君火之品。

拟方:川黄连,生山栀,巴戟肉,山萸肉,大熟地,砂仁,炙远志,生牡蛎,青龙齿,生甘草。

患者服7剂后,来短信表示能够睡好,我嘱咐其再服14剂,复诊时,患者虚阳已平熄,多年之痼疾,终于得解。

此案辨证为下虚上盛之证,这时问题来了:什么是实证?什么是虚证?

简单理解,实证指邪气偏盛,虚证指正气不足。治则实者泄之,虚者补之。

心火亢盛则为邪火壅盛,是为实证,实者应泄之,遂以泄心火为治法。肾阳虚衰,是为正气不足,虚者补之,遂以补肾阳为治法。此案患者,为虚实夹杂之证,宜清补共济。

接下来,一起简析此案用药:

※首先,补肾温阳,求本而治。遂以(巴戟肉、山萸肉)温补命门之火,引火归元。配以(熟地),滋阴之品,取其“阴中求阳”之意。

※其次,泄其心火,以求阴平阳秘。以(黄连、山栀)直折少阴心火,除烦安神。

※再次,“胃不和则卧不安”,去中焦之湿邪。投以健脾化湿之品,以(砂仁)化湿和胃;(远志)开窍化痰,安神。

※最后,投以重镇安神之品,以求治标。方中(龙骨、牡蛎)二者性微寒,入肝肾、经,有平肝潜阳,安神定志之功。
#入夜就失眠#

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