两地汤治疗便秘与月经先期一案

张某，女，22岁，体型偏瘦，9月27日来诊，自诉便秘半年余，大便干结，色黑，如球，每2～3天一解，近几日有口渴，余无所苦，腹部没有不适症状。

问及月经，每行皆提前一周左右，自觉量少，持续五六天。上次月经为9月2日，舌质红、偏瘦，苔薄白，脉细数偏弦。

思辨：患者长期便秘，干结，色黑如球，没有腹胀腹痛的情况，无所苦。此胃肠传导失职，为虚性便秘。脉细数，阴虚火旺，问及月经，月经提前量少，正是水不足而火有余的两地汤证。

方药：两地汤加味。

生地30g，地骨皮15g，玄参15g，麦冬15g，当归15g，白芍30g，生白术30g，大枣6枚。五剂。（嘱患者注意日常饮食，勿食生冷油腻辛辣，适当运动。）

10月10日复诊：这次月经9月30日来，药服完后停了几天，大便服药期间通畅，药停后仍有些不规律。

方药：两地汤加减。

生地30g，地骨皮15g，玄参15g，麦冬15g，当归15g，白芍30g，川芎10g，生白术45g，枳壳10g，大枣6枚。

配合六味地黄丸中成药。

三诊：仍然是服用中药期间大便正常，停服大便不规律，但已不干结。口渴。考虑月经将临，于月经前5天，服方五剂，观察此次月经。

生地30g，熟地15g，地骨皮15g，玄参30g，麦冬15g，当归15g，白芍30g，川芎10g，生白术45g，党参15g，丹参15g，香附10g。五剂。

10月27号来月经，提前三天，持续六天，量可。大便不干，一天一次，解的量少。口渴，小便多。舌淡红苔薄白，脉弦偏细，不数。

黑逍遥散合五苓散合二至丸加味：熟地30g，当归10g，白芍20g，柴胡10g，枳实10g，白术30g，茯苓20g，泽泻30g，桂枝10g，干姜10g，炙甘草15g，女贞子10g，墨旱莲10g。五剂。

服药后访问口渴减轻，小便正常，大便可。停服中药，嘱日常服用八珍益母丸补养气血，观察下次月经周期。

月经于12月2日来潮，量可。月经先期较前改善，嘱患者注意日常饮食，勿食生冷油腻辛辣，适当运动，继续观察一到两个周期。

按语：患者主诉便秘，经脉诊与问诊得知此与月经关系密切。两者病机相合，着眼于调经，大便自然改善。傅青主曰：“先期而来少者，火热而水不足也。治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣。”用两地汤补肝肾之水，清肾经之热。便秘日久，一方面有胃肠水枯，另一方面也有脾虚，脾津不布的原因。故加白术补脾布津，重用白芍补肝体之阴，亦有润肠通便的功效。

二诊患者服药期间大便通畅，停药后不规律，因便秘日久，胃肠功能不易纠正，于上方加枳壳，加重白术用量。枳壳理气，促胃肠蠕动，白术补脾助运。两药对胃肠运化具有双向良性调节作用，配合六味地黄丸平补肝肾。

三诊于月经前，患者平时自觉月经量少，在上方加熟地、党参、丹参、香附。熟地党参补脾气，补肾精，使经血化生有源；丹参补血活血，香附理气，为气中之血药，两药与上方同用使补而不滞，养血疏经。

四诊月经刚过，肝肾空虚，脉弦偏细，用黑逍遥散合用二至丸疏肝健脾补肾。因口渴，小便多，合用五苓散助阳化气。加枳实又有四逆散意，疏肝理气，和干姜理中焦，温脾布津，调节二便。谨守病机，适时调方，得以显效。

病来如山倒，病去如抽丝。久病治愈贵在坚持，特别是妇科病，因月经生理周期较长，至少月余才能看得见成效。因此病人耐心与医生配合是很重要的。

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