如何区分良性和严重？急性眩晕/头晕患者的诊断

前言眩晕/头晕大约是3%急诊患者的主诉，涉及多种病因。虽然大部分病因是良性的，严重脑血管疾病所占比例较小，但临床结局很严重。急诊医生的任务是准确区分良性和严重的原因，同时避免医疗资源的浪费。传统的诊断模式是有缺陷的，实际上可能会导致误诊。眩晕/头晕经常采用脑计算机断层扫描（CT）检查，但用途极为有限。最近的研究表明，体格检查在区分良性和眩晕/头晕的严重原因方面非常有用。由于治疗是根据正确的诊断做出的，因此本文的重点包括以下内容：总结当前的诊断范式及其起源推广一种新的基于证据的算法，以更好地为临床医生提供服务讨论误诊的范围及原因描述有助于床边诊断的物理查体技术讨论影像学明确诊断的局限性和误诊原因历史、定义和背景传统的诊断头晕的症状质量方法首先询问患者，患者所描述头晕是什么意思?患者的反应（真正的眩晕，头晕，不平衡/失衡与“其他”）促使了鉴别诊断和评估。此诊断范例源自1972年发表的一项研究。研究人员建立了一个眩晕诊疗中心，将患者转诊眩晕诊疗中心并接受了几天的临床评估。基于这些结果进行诊断。尽管有严重的缺陷和没有前瞻性的验证，症状质量方法成为普遍的范式。新的证据表明，它的基本逻辑是错误的，而基于时间和诱发因素的新范式更符合当前的证据。与眩晕/头晕相关的解剖学，生理学和病理生理学由于诸如发烧，低血压，贫血，药物副作用，电解质异常等因素，神经系统功能紊乱可能会导致一般医学原因引起的头晕。而由于前庭和神经系统原因引起的头晕具有更清晰的机制，需要一定的基本解剖学和生理学知识。迷路终末器官、外周前庭器官包括半规管、椭圆囊、球囊(平衡器官)和耳蜗(听觉器官)位于颞骨内（图1）。前庭器包括三个成对的感觉旋转运动的半规管和感觉直线运动的椭圆囊和球囊（图2）。这些相互连接的结构充满了内淋巴。椭圆囊和球囊内的毛细胞被胶状的耳石膜覆盖，其中嵌有碳酸钙颗粒(耳石)。当流体在半规管中流动时，可能进入壶腹帽(见图2)，产生眩晕感。

图1.内耳解剖图

图2 感知运动的生理学。壶腹帽的位移前庭神经支配迷路末梢器官。随着头部的线性运动(见图2)，重力导致较重的耳石移动，取代了胞囊中的毛细胞(垂直运动)和球囊(水平运动)。随着角运动，流体运动移位位于扩张的半规管末端部分(壶腹)的位移。位移被转换成电冲动，通过前庭神经传导到脑干。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是由椭圆囊内的耳石移位而进入其中一个半规管引起的，最常见的是两个后半规管中的一个，因为它们最依赖重力，因此模拟不存在的运动(图3)。

图3. BPPV的病理生理学。掉入后半规管的耳石导致BPPV。第八脑神经包括前庭神经和耳蜗神经。前庭迷路的信号经前庭神经到达脑干的前庭核，然后连接小脑、动眼神经系统、皮层和脊髓。与动眼系统的连接包含一个反射弧，即前庭眼反射(VOR)，它有助于在头部移动时将目光锁定在视觉目标上，这是一个重要的生存特征。1988年首次描述的水平头脉冲试验（HIT）验证了VOR。该反射弧不包括小脑，这就是为什么HIT在小脑卒中中是“阴性”的原因。然而，由于前庭核与小脑之间的连接，小脑确实调节了VOR。后循环由成对的椎动脉供给，椎动脉在颈部上升并融合形成基底动脉。就在融合前，它们发出小脑后下动脉(PICA)、小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉。这些是基底动脉分出成对的大脑后动脉的最后分支之前主要分支。PICA滋养延髓外侧和小脑下端。AICA滋养包括前庭神经根进入区在脑桥外侧。AICA的一个分支即迷路动脉，供给外周迷路(图4)。这就解释了为什么脑桥外侧和迷路的卒中与假阳性或或错误地的HIT相关联。

图4.后循环脑血管解剖图。当前证据眩晕/头晕的诊断证据基础薄弱，因为它与常规急诊医学实践有关，甚至更薄弱。在一些关于眩晕/头晕患者诊断的最重要的文章中，干预治疗是由神经-耳科医生来完成的。也就是说，诊断头晕的证据基础会越来越多。鉴别诊断和误诊眩晕/头晕涉及的病因太多，所以没有一种共性的诊断方法可以使用。 相反，应该使用制定一种有组织的诊断方法。在一个大型的国立医院门诊医疗调查数据库中对9472名急诊科病人的分析中，急诊医生在表格中列出的头晕原因如下：一般医疗原因（中毒，代谢和感染）：49％耳部或前庭疾病：33％心血管原因：21％呼吸科原因：12％神经系统疾病：7％脑血管原因：4％预先确定的危险诊断(主要是严重的心血管、脑血管和一般医疗状况)占病例的15%，50岁以上患者的可能性为两倍。急性眩晕/头晕患者的误诊，特别是小脑、脑干卒中的误诊，不仅仅是局限于急诊医师的常见问题。在德国的一项研究中，神经科医生评估了475名患有眩晕/头晕的急诊患者，在随访中，近50%的诊断被另一位神经科医生改变(对最初的诊断不知情)。重要的是，在70%的误诊患者中，初步评估后临床病程随时间的演变是一个因素(显然，第一次诊断患者的医生无法获得这一结果)。前循环脑卒中患者常表现为偏侧肢体无力，在美国国立卫生研究院脑卒中量表中得分较高，在医学文献中比后循环脑卒中更受重视。后者的误诊率是前循环事件的两倍以上。我们使用脑卒中启发式强调侧方缺陷，这在后循环脑卒中患者中通常是细微的或不存在的。误诊的另一个原因是大海捞针现象。很少有眩晕/头晕的急诊科患者为卒中。在一项对1666名成年急诊眩晕/头晕患者的研究中，只有不到1%的单独眩晕/头晕患者是由脑血管引起的。其他研究发现，经诊断为外周前庭疾病出院的急诊科眩晕/头晕患者，不到0.5%(范围 0.14- 0.5%)随后因卒中住院。虽然这个数字很低，但考虑到眩晕/头晕患者的数量很大，这个绝对数字是有意义的。其他一些回顾性研究分析了最终确诊为卒中的患者，发现28%-59%的小脑卒中患者在急诊科没有被发现。在一项对240名小脑卒中患者的研究中，10%(25名患者)表现出与周围病变相似的孤立性眩晕。误诊率看起来非常不同取决于研究是向前看还是向后看。与眩晕/头晕患者误诊相关的因素包括使用传统的症状质量方法、对眼动检查不熟悉、对年龄和其他传统的血管危险因素不重视、以及过分依赖CT扫描，以及忽略其他导致眩晕/头晕的原因。对一些眼部发现缺乏熟悉是一个重要的知识鸿沟。尤其是眼震，急诊临床医生经常没有充分利用或没有正确利用。眼震的存在与否很重要，但眼震的细节在诊断上更重要。在对美国急诊科的1091名眩晕/头昏眼花的患者进行的一项研究中，医生使用了模板来记录887例患者是否存在眼球震颤（80％）。据记录眼球震颤有185例（21％），其中只有10例（5.4％）记录有诊断意义的信息。在接受外周前庭诊断的患者中，眼球震颤描述经常与该诊断相冲突，占81％。最后，应该强调的是，CT扫描，典型的急诊科脑成像检查，在这些患者中是作用非常有限的，经常提供错误的认识。在一项对患有眩晕/头晕的急诊患者的研究中，ICD-9诊断为良性“眩晕”良性，30天后随访，研究发现，卒中复发的患者首次就诊CT的可能性是其的2.3倍， 这表明医生正在正确地确定令人担忧的方法，但随后应用了错误的诊断检查。诊断方法根据传统的症状质量模式，患者分为眩晕、头晕、失衡或其他症状。第一组前庭问题;第二组，心血管或一般医疗问题;第三组，神经问题;最后一组是精神疾病。对于传统的工作方法，患者必须能够始终如一地选择一种头晕类型，而每种头晕类型都与特定的诊断紧密相关。两个命题都不成立。在一项对患有头晕的急诊科病人的研究中，研究人员询问了有关头晕的类型、时间和诱因的问题。当他们在平均6分钟后以不同的顺序问同样的问题时，50%的患者改变了他们在几分钟前选择的头晕类型。他们通常会选择2到3种不同的头晕类型。然而，他们对头晕的时间和诱发头晕的因素的判断更加一致。此外，使用一个术语对比另一个术语(例如，眩晕和头晕)并没有诊断意义。在急诊对1666名急性眩晕患者的研究中，使用“眩晕”术语与脑血管诊断无关。在另一项对BPPV患者的研究中，27%的患者认为头晕而不是眩晕，这在老年患者中更为常见。在另一项对伴有头晕的心血管疾病患者的综述中，近40%的人支持眩晕(而不是传统范式预测的头昏眼花)。时间和诱发方式不仅是时间和诱发方式更符合当前的证据，而且是我们从其他患者身上获取病史的方式。人们永远不会仅仅根据病人使用的描述符来对胸痛病人进行鉴别诊断。引出了疼痛的发作、演变、持续或间歇性的性质，以及触发或减轻疼痛的因素。例如，患者是否患有尖锐、钝痛甚至撕裂性胸痛并不重要，重要的是胸痛是否是间歇性的，只有在用力时才会发生，休息后才会缓解。与根据患者使用的描述性词汇(眩晕、头晕或不平衡)进行鉴别诊断，更合乎逻辑的策略是根据晕眩的时间和诱因来制定更合理的策略。“ ATTEST”算法使用基于证据的系统方法来诊断急性眩晕/头晕的患者。ATTEST算法中的前三个字母(相关症状、时间和诱发因素)指向历史信息:发生了什么?什么时候?头晕是连续的还是间歇的?有相关症状吗?更广泛的背景是什么?(图5)。

图5. ATTEST诊断方法患者没有明显的一般医疗原因通常分为3类:1急性前庭综合症(AVS)(突发急性发作持续眩晕),诱发性前庭综合症(t-EVS)(由某些原因引起的短暂头晕发作),和自发的前庭综合症(s-EVS)(持续时间不定的头晕发作不受任何因素诱发)。A ＝相关症状TT ＝时间与诱发ES ＝体征T ＝（确认）检查虽然这种方法尚未在常规的急诊实践中得到验证，但它与其他主诉的处理方式是一致的，根于前庭、神经生理学和病理生理学，并与当前的证据一致。询问时间和触发因素可产生3种与特定鉴别诊断紧密相关的急性前庭类别（表1）。患者可能患有AVS，s-EVS或t-EVS（请参阅表1）。表1基于时间和触发因素的“ vestibulara综合征”在急性头晕中的表现及其相应的鉴别诊断综合症临床表现常见良性原因常见严重原因罕见的原因AVS急性、持续数天的头晕，并伴有恶心、呕吐、眼球震颤、不耐受头部运动和步态不稳前庭神经炎迷路炎后循环缺血性卒中多发性硬化症韦尼克脑病药物/药物副作用或毒性s-EVS发作性眩晕是自发性，无诱发因素，通常持续几分钟到几小时前庭偏头痛梅尼埃病后循环TIA心律失常肺栓塞惊恐发作t-EVS由特定的、固定的诱因(通常是改变头的位置或站起来)引起的阵发性头晕，通常持续时间小于1分钟BPPV良性问题引起的体位性低血压CPPV严重内科疾病导致体位性低血压上半规管裂综合征体位性心动过速综合征Bow Hunters综合征从实际的角度来看，AVS患者的主要区别是神经炎和卒中，因为大约95%的AVS患者是这两种诊断中的一种。2%到3%的人最初表现为多发性硬化症。其余的患者可能有一长串非常罕见的诊断。一个重要的不常见原因是韦尼克脑病(硫胺素缺乏症)。对于s-EVS患者，目前最常见的诊断是前庭性偏头痛，但重要的严重诊断是后循环TIA。虽然以孤立性眩晕为表现的后循环TIA长期以来被认为不存在，但越来越多的证据表明它存在。在一项对1141名卒中患者的研究中，与前循环卒中患者相比，椎基底动脉卒中患者在卒中前2天内出现短暂症状的可能性是前循环卒中患者的36倍。对于t-EVS患者，BPPV和非危及生命的体位性低血压是常见的良性原因，而中枢性阵发性位置性眩晕(CPPV)和严重的体位性原因是危及生命的原因。CPPV是由第四脑室区域的小病变(血栓，多发性硬化症，或肿瘤)引起的，临床表现BPPV非常类似。来源：危重症文献导读