哇！血尿中找到了肿瘤

作者：康婷芬

血尿大家在临床中常见，血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血尿时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍视野可见到大于等于3个红细胞。引起血尿的原因众多，诊断需要依靠丰富的理论明晰的诊断思路，做到体格检查全面，辅以必要的血、尿液及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。

前言

作为检验人，一般依据红细胞异形率来判断血尿来源。尿红细胞异形率>80%时考虑为肾小球源性血尿，<50%时考虑为非肾小球源性血尿。对于非肾小球源性血尿，建议影像学检查以明确有无泌尿道结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生、多囊肾、肾结核、肾梗死、动静脉畸形等。

病例

中医科一老年女性，74岁，尿液暗红、尿蛋白2+，尿隐血3+。高龄肉眼血尿，仅仅时炎症或增生吗？能排除肿瘤吗？将尿液离心，果然有了新的发现，满视野新鲜的红细胞，少数白细胞，还偶见胞体大小不一、成堆或散在的可疑细胞团。如图一所示。于是又进行染色，油镜下如图二所示，可见成堆或单个散在的瘤细胞团，体积是白细胞的几倍，由于尿中找到癌细胞阳性率比较少见，于是备注建议做脱落细胞检查，同时打电话咨询临床相关症状。

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追踪后续

之后了解病情，患者的B超结果为“膀胱占位”，病理诊断报告：尿涂片可见少许可疑瘤细胞，据形态倾向为尿路上皮癌。最终膀胱镜病理为上皮癌，诊断膀胱癌。

膀胱癌大多数是膀胱移行上皮细胞癌，诊断主要以膀胱镜和尿脱落细胞学检查为主。镜下一般可观察到下列几种形态：1.具有不规则轮廓和空泡的巨大恶性细胞，细胞核向边缘压缩；2.膀胱移行细胞癌患者尿液中可发现在非典型细胞旁边的成批多核癌细胞。

拓展

几年来，尿液膀胱癌标记物的研究受到了很大的关注。美国食品药品管理局（FDA）已经批准将膀胱肿瘤抗原（BTA）、尿核基质蛋白22（NMP22)、免疫细胞荧光技术和荧光原为杂交用于膀胱癌的尿液检测方法。尿液膀胱标记物虽然敏感性较高，但是其特异性却普遍低于尿细胞学检查，目前还不能根据任何一种标记物结果对膀胱癌的诊断和术后随访做足够的诊断，仍不能取代细胞学检查。

尿细胞学中恶性细胞的特点包括：

1．多呈分散状或小团块状分布，排列较紊乱；

2．胞核增大，浓染，核浆比较大，胞核可大小不一致，外形不规则；

3．可出现清晰的核仁，数量多，体积大

4．细胞外形不规则，胞体大小不一，染色可比正常加深

5．背景有坏死裸核或红细胞

对此，浙江省人民医院吴茅老师主编的《体液细胞学图谱》一书中讲过尿液沉渣细胞检查注意事项：

1、尿液一定要新鲜，不新鲜的尿液细胞易溶解，结构不清，影响观察效果。

2、尿液沉渣推片时，推片角度要大一点（45度），推的速度可快一点，使制片更厚实。

3、尿液细胞因尿液中有溶酶，结构易水解或易退变，所以与胸腹水的报告不一样，不要轻易报告肿瘤细胞，要综合分析。

4、对临床特指的有意义标本如血尿标本、泌尿系统肿瘤标本、泌尿系统炎症标本、肾衰标本、膀胱镜术后标本、肾病原因不明的标本等均可进行瑞-吉染色分析。

参考文献：

[1]. R.Anderlini, et al. Automated urinalysis with expert review for incidental identification of atypical urothelial cells; An anticipated carcinoma diagnosis. Clinica Chimica Acta 451(2015) 252-256.