《金匮要略》——千金三黄汤

原文：治中风，手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。麻黄五分，独活四分，细辛二分，黄耆二分，黄芩三分。

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗，心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝楼根三分，先有寒加附子一枚。

徐忠可云：此风入营卫肢节之间，扰乱既久，因而邪袭肾府，手足拘急，阳不运也；百节疼痛，阴不通也；烦热心乱，热收于心也；恶寒经日，不欲饮食，肾家受邪，不能交心关胃也。故以麻黄通阳开痹，而合黄芪以走肌肉，合黄芩以清邪热，独活、细辛专攻肾邪为主，而心热腹满，气逆悸渴，及先有寒，各立加法，为邪入内者，治法之准绳也。

本方是论述中风偏枯，风寒深入，郁而化热的证治。病人营卫素虚，外感风寒邪气，故恶寒，手足拘急，百节疼痛。风寒外闭，阳气内郁而化热，则烦热心乱，经日不欲饮食。

治以三黄汤，散寒清热，补益卫虚。方中麻黄、独活、细辛散深入之风寒湿邪，温经络行营卫，黄芩清热燥湿，黄芪补卫气以杜风邪。方后注有心热、腹满、气逆、悸、渴等证的治法。由于湿热内郁，胃肠内有实热积滞，所以常见腹满、便秘，或见大便黏滞而臭，故加大黄泻实热，加积实行气消满。湿热郁于胃，胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿浊而降逆气。郁而化热，心热则悸，故加牡蛎安神；肺胃有热阴气伤，加栝楼根养阴清热，清肃肺气；素有阳虚不温，不御风寒者，则加附子温肾通阳，随证加减，不拘一格。

《金匮要略方论本义》：“亦为中风正治，而少为变通者也。以独活代桂枝，为风入之深者设也。以细辛代干姜，为邪入于经者设也。以黄芪补虚以熄风也；以黄芩代石膏清热，为湿郁于下，热甚于上者设也；心热加大黄，以泄热也；腹满加枳实，以开郁行气也；气逆加人参，以补中益胃也；悸加牡蛎，防水邪也；渴加栝楼根，以肃肺生津除热也……先有寒，即素有寒也，素有寒则无热可知，纵有热亦内真寒外假热而已。云加附子，则方中之黄芩亦应斟酌矣，此仅为虚而有寒者治也。

【临证加减】

1.方后注有心热、腹满、气逆、悸、渴等证之治法。由于湿热在内，胃肠内有实热积滞，所以常见腹满、便秘，或见大便黏滞而臭。故加大黄泻实热，加枳实行气消满；湿热郁于胃，胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿浊而降逆气；郁而化热，心热则悸，故加牡蛎安神；肺胃有热阴气伤，加栝蒌根养阴清热，清肃肺气；素有阴虚不温，不御风寒者，则加附子温肾通阳，随证加减，灵活用之。

2.本方加秦艽、木瓜、当归、鸡血藤治脑血管意外后遗症。3.本方加去黄芩加羌活、杜仲、海风藤、络石藤治风湿性关节炎。

4.本方治中风：心热加大黄，以泄热，腹胀加枳实，以开郁行气；气逆加人参，以补中益气，心悸加牡蛎，以续静安神；渴加天花粉，以肃肺气在津除热。

刘渡舟医案：

李x，女，25岁。1993年9月29日初诊。

患周身疼痛半年，肩、肘、膝关节无一处不痛，西医检查未见明显异常，曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少，大便干燥、数日一行。月经后期，经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节，兼有里热之证，治宜祛风散寒清热。处方：

黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g

七剂。

服三剂，疼痛大减。七剂服完身痛若失，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为风寒湿邪在表，而内有蕴热之证。可见于素有内热之人，感受风寒湿邪气；或外邪入里化热，又复感于风寒湿等。风寒湿外侵，三气杂而合至，痹阻于经络关节，故见周身关节疼痛；风寒外束，营卫郁闭，则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数，为热蕴于里之象。证属表里同病，寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药，而是要寒温并用，表里同治，拟散外寒，清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛，肢体疼痛，烦热心乱，恶寒，不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒；黄芩内清里热；细辛助麻黄发散风寒止痛为佳；独活祛风胜湿，善搜体内之伏邪，为身痛之要药；妙在黄芪一味，既能扶正走表益卫气，又能散寒祛湿而驱邪气，况麻、辛得黄芪，则发散有力；黄芩得黄芪，则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛，或风寒而有化热之象，其疗效可佳。