一位年轻妈妈的临终个案：只要在，心就有方向

出品 | 社工客（ID：shegongke）

作者 | 杨玉冰

    单位 | 佛山市福康社会工作服务中心

一、案例背景

（一）基本资料

服务对象姓名：小沿

性别：女

年龄：39岁

工作员姓名：杨玉冰

督导姓名：陈志英

（二）个案背景资料

1、接案原因：肿瘤科护长转介，表示病房有一个肺癌晚期的患者比较年轻，对于治疗相对消极，希望社工可以介入做临终服务。

2、家庭资料：案主和丈夫育有一个儿子，儿子今年在沧江中学读初二，寄宿，周末回家。丈夫在明城石英石厂打工，每天6点半坐厂车过去上班，晚上7点半后回家，有时会加班到9点多。案主从2018年2月21日开始在人民医院住院，住院期间，白天由母亲照顾，晚上丈夫过来照顾。 案主老家还有一个年迈的父亲，自己有4个兄弟姐妹。案主和丈夫在儿子读小学三年级的时候，全家从明城搬到县城租房子住直到现在。

3、身体状况：案主患有肺癌晚期，气紧，咳嗽，需要氧气机，无法进食，气喘无力，无法自理。

4、心理状况： 情绪低落，希望自己尽快好起来赶紧出院，担心自己会离开，放心不下儿子。因为长期住院加上自己病情没有好转，有时会显得烦躁。

5、经济状况：案主因为疾病原因已经辞去工作，目前没有任何收入，但有继续购买职工医保，全部经济来源于丈夫，月收入为4000+元。目前医疗费用已经支付7万多，3月份时候案主的丈夫有发起轻松筹，筹得73208元，目前已经全部用于案主的治疗经费。

6、支持网络：案主有家人支持、亲戚朋友的支持。

二、问题分析

为了充分了解案主的情况，社工与科室护长、医生、案主、案主家属（母亲、丈夫）的交谈之后，建立了很好的专业关系，同时掌握了案主的基本信息。

案主目前对于自己的疾病了解不多，医生没有告知她关于她的疾病情况，包括案主的母亲和儿子也不知道。目前只有丈夫最清楚案主的疾病。案主和母亲期望快点好起来，离开医院。案主和社工表示，现在自己很辛苦，住院很烦，很想快点好起来离开医院。对于自己的病情，担心自己会离开，最放心不下儿子，想看到儿子长大成人，结婚。因为儿子不听话，学习成绩一般，希望儿子这方面有改善。经过初步评估，社工还需要从以下几个方面着手服务：

1、情绪问题：对案主及其母亲进行情绪支持；

2、患病感受：了解案主患病感受和期望；

3、家属应对策略：联系案主的先生了解案主的情况以及先生的想法；

4、资源链接：链接资源，缓解经济压力；

5、临终关怀与哀伤辅导服务。

三、服务计划

（一）介入理论

l  叙事治疗

所谓叙事心理治疗，是咨询者运用适当的方法，帮助当事人找出遗漏片段，以唤起当事人改变内在力量的过程。叙事心理治疗对"人类行为的故事特性"，即人类如何通过建构故事和倾听他人的故事来处理经验感兴趣。在这个辅导过程中，除了针对案主之外，同时也会针对家属进行叙事治疗，通过治疗性的对话，让案主和家属去回顾整理过去的经验，重构自己的人生故事，让其充满更多能量去面对和解决自己的问题。

l  临终关怀

临终关怀目标是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。针对案主患癌晚期，社工通过与医护人员多方合作，协助案主缓解身体上的不适和精神压力，同时联合家属，与案主一起度过，协助案主完成心愿。

l  哀伤辅导

哀伤辅导的原则：协助生者体验失落、协助生者界定并表达情绪、协助生者在失去逝者的情况中活下去、将情感从逝者身上转移、允许时间去悲伤、阐明正常的悲伤行为、允许个别差异、提供持续的支持、检查防卫及调适的型态、界定病态行为与转介。社工协助案主家属度过失落、哀伤情绪、与家属共同走过哀伤幽谷，并化悲愤为力量，将悲痛转移，与家属构建没有逝者的生活状态。

（二）服务目标

经过多次与案主以及家属的面谈了解，制定以下几个服务目标：

1、经济援助——链接高明本地关于大病救助的政策。

2、案主的情绪以及心愿——了解案主关于自身疾病的看法以及心愿，协助案主完成最后心愿。

3、夫妻关系处理——与案主和丈夫共同讨论自己的想法，以及接下来的执行方案，及时调整案主的心态，对案主给予情绪支持。

4、家属的情绪——及时对家属，如案主母亲和儿子的情绪支持，动态评估案主家属的情绪变化。

5、家属哀伤辅导。

（三）服务策略

目标	计划	行动策略	是否完成
缓解经济压力	链接高明本地相关大病救助的资源，协助案主丈夫完成相关申请	链接高明慈善会有关因病致贫的帮扶政策； 链接高明红十字会的大病救助的政策； 告知案主丈夫申请的条件、可申请的部门以及需要提交的相关资料。	2018年5月29日（已完成）
夫妻关系处理	协助案主及其丈夫缓解夫妻双方的误解，探讨更适合的方式。	1、社工定期看望和陪伴案主，缓解案主的不良情绪，提供情绪支持； 2、与丈夫商讨合适的方式，如，下班之后减少看手机的时间；中午在下班的时间，可以有一个关心的电话等等。 3、为案主举办生日会，借此机会，让家属表达对案主内心想说的话。	2018年6月7日-6月17日（已完成）
缓解案主的情绪以及完成心愿	协助案主面对死亡，鼓励案主表达自己的想法以及心愿，鼓励家属共同完成案主最后的心愿。	1、了解案主对于疾病的认识和了解，协助案主表达自身的感受； 2、协助案主表达自己的心愿； 3、与案主及其家属完成最后的心愿。	案主已去世，无法完成
家属的情绪支持	对于案主家属的情绪支持，缓解家属对于案主的悲伤情绪以及后期的哀伤情绪。	1、加强家属对于案主病情的认识和了解； 2、缓解案主患病对于家属的不良情绪并协助处理和表达	2018年6月7日-6月17日
		悲伤的四项任务： 1.    接受失落的事实——增加失落的现实感； 2.    经验悲伤的痛苦——协助当事人处理已表达或潜在的情感； 3.    重新适应一个逝者不存在的新环境——协助当事人克服在适应过程的障碍； 4.    将情绪的活力重新投注在其它的关系上——鼓励家属向逝者告别，以健康的方式，并坦然重新将感情投注在新的关系中。	2018年6月18日-6月23日

四、介入过程

（一）第一阶段：2018年5月18日（共3次面谈）

目标：了解案主的基本情况以及需求

主要内容：社工向护士和医生了解案主的病情，主要是了解案主目前的疾病情况以及治疗，为后期的关于案主的疾病信心以及案主对于自身疾病的认识的掌握等服务奠定基础，同时可以了解案主患病的阶段，更好掌握改阶段病人的特征以及情绪的变化。

社工在与案主见面以及和案主妈妈聊天的过程，主要运用了聆听、同理、反应感受等技巧，与案主及家属建立关系。社工很快得到案主家属的信任，开始有很多情感的流露，愿意和社工分享女儿的事情。在了解家属对于女儿病情的理解的时候，家属还是希望奇迹可以发生在自己女儿身上，希望自己女儿可以活多几年。后期还需要继续评估案主及家属对于疾病的理解和感受。

（二）第二阶段：2018年5月21日（共2次面谈）

目标：了解案主的情况，继续与案主建立信任关系；了解案主丈夫目前的资源申请情况，以及目前妻子的治疗情况以及丈夫对其的感受。

主要内容：在该过程，社工试图和案主及家属建立更加信任的关系，可以展开更多话题，对案主的情况有更详细的了解。据了解，案主目前的情况较为不好，医院的治疗只能是一些舒缓的治疗，目前案主有在服用丈夫为其买的进口靶向治疗药物。

而在情绪方面，表现较为平静，母亲对于案主疾病表现较为担忧。社工后期还需要评估患者对于疾病认识以及带来的影响层面，同时评估案主及家属的应对能力。社工在整个过程中，主要是了解案主丈夫对于妻子患病之后带来的生活变化和感受。主要运用倾听、同理等技巧，评估案主丈夫对于此事带来的冲击以及自己的应对能力。整个过程中，案主的丈夫十分信任社工，表示自己希望社工能够连接一些社会帮扶政策，协助其了解和办理。

（三）第三阶段：2018年5月29日（共1次面谈）

目标：链接义剪资源，帮助案主剪发；了解案主的近况：身体情况、睡眠、饮食，以及心理状况等。

主要内容：社工看到案主整个人的精神状态好了很多，讲话也有力气了，尝试和案主小沿了解更多她自身的情况，案主也十分愿意和社工分享自己的情况，而且还会和社工开起玩笑。特别是冯姨也忍不住要和社工分享其女儿的外出的经验和感受。整个过程社工主要以倾听和反应感受等技巧，协助案主表达自己的感受，让案主获得更多正能量。

（四）第四阶段：2018年5月30日（共1次面谈）

目标：约见案主的丈夫了解救助申请情况以及了解丈夫和儿子对于妻子/母亲患病带来的影响和感受，接下来的计划。

主要内容：资源链接上，社工扮演的是资源链接者和咨询者的身份，从申请救助资源来看，梁生具备很好的处理能力。在了解丈夫对于妻子患病的感受以及患病后带来的生活变化，梁生一直很平静去和社工述说这些，同时也看出梁生对于妻子的付出和努力，以及坚持下来的信念。整个辅导的过程中，社工可以观察到，案主丈夫在面对因为妻子患癌所引起的危机的抗逆能力在增强。社工向梁生了解妻子患病对于家庭成员的影响中，其中儿子的影响很大，甚至影响到儿子外交以及学业。因此，社工和家长，必要时还需要学校老师的及时介入，了解儿子对妈妈的病情有很么看法，自己的担心等等。

（五）第五阶段：2018年6月7日

目标：了解案主现状以及自己的需求

主要内容：在需求了解的过程中，社工始终扮演一个聆听者和支持者的身份，尝试走进案主的内心，尊重和同理的案主，让案主不稳定的情绪得到缓解。案主提及现在是自己在自救，可以看出现在案主所处的阶段是临终五个心理反应阶段中的愤怒期：病人常表现为生气与激怒，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，以弥补内心的不平。讨价还价（协议期）：病人接受临终医学教育|网搜集整理事实。此期病人变得和善，能积极配合治疗。在该阶段，案主开始积极接受治疗，愿意配合，可是又会表现为害怕和恐惧。因此在这个阶段，案主是非常需要得到自己最为亲密的人的支持和陪伴。社工需要针对该阶段做好家庭关系协调以及案主情感支持。

（六）第六阶段：2018年6月15日（共面谈2次）

目标：了解案主丈夫对于案主患病后的情绪以及关于“不关心”案主的看法和后续的行动；与案主丈夫商量案主生日会的举办事宜。

主要内容：根据上次见面后，社工再次见到案主的时候，情况没有好转，案主身体极其虚弱，加上家属与社工提及，案主的情绪状态和对于自己疾病的看法的时候，案主似乎觉得自己的疾病已经改变不了多少，开始由讨价还价与恐惧期组建转变为接受期。

社工和案主丈夫了解关于案主的感受，了解丈夫的感受以及接下来的行动。丈夫在与社工述说自己的苦的时候，觉得很无奈，但是同时也觉得自己需要改变，主要的目的是让妻子在最后的时光中没有痛苦的渡过。在该过程中，社工主要以聆听，同理和质问的手法，让丈夫意识到妻子的需要，同时，寻找更好的办法去缓解妻子对于自己的不理解，调整案主的不良情绪。

（七）第七阶段：2018年6月23日（共2次面谈）

目标：了解丈夫以及儿子对于案主离世的想法、评估其哀伤感受以及应对方式。

主要内容：协助丈夫以及儿子表达对于案主的离世的情绪，协助接受失落的事实；一起回顾案主过去的生活情况，案主的期望，共同经历悲伤的过程，最后，协助丈夫和儿子一起缔造希望，重新适应没有案主的生活状态以及未来的动力。最后在协商中，确定结案。

五、评估

（一）评估方法

案主家属在“个案服务反馈表”中对自己接受服务后的评分：

内容	完全不能               完全解决 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
服务能否协助你面对／解决你的困难？	7
自接受本中心服务后，你的情况有否改善？	8
与社工接触时，你对解决你的困难的积极性如何？	8

从表的反馈结果可以看出，案主家属对于社工介入和帮助都有了很大的改善，自己有足够的能力去协调和处理好以后的生活。针对儿子的事情，希望社工站以后有义工活动可以让其参加。

（二）介入成效

1、服务对象评估

案主在社工介入一个月来，与社工建立了很好的信任关系，社工给予很大的鼓励和支持，从开始的低落、到平静，为了生存下去，经过无数次的争取，到最后的坦然面对，案主做出了很大的努力，也少不了家属努力和陪伴。直到离世，案主走得很安详，没有痛苦和遗憾。

在家属方面，社工帮助家属表达情绪，情感得到支持。此外社工通过链接社会资源，一定程度上缓解了治疗经费的压力。在该过程中，家属也坦然面对案主的病情，同时接受案主离开的事实。

2、目标达成情况

个案目标达成情况 （1分代表目标未达成,2分代表部分达成，3表示基本达成，4分代表达成情况良好，5分代表目标完全达成，用√表示)	目标	目标达成情况评分					当事人现状及改善建议 (供内部和转介参考)
		1	2	3	4	5
	缓解经济压力				√		连接高明慈善会以及红十字会的救助政策，协助资金申请。由于案主离世导致申请无效。因此后期社工链接关于慈善会的居民特殊帮扶项目，针对案主因病离世，家属可申请4万元补贴。
	夫妻关系处理				√		对于妻子关于丈夫“不关心”的问题，社工介入与案主和丈夫的关系处理中，及时对妻子期望进行调整，以及与丈夫协商关于如何做的问题。经过协商后，丈夫开始重视该问题，表示愿意改正自己。
	缓解案主的情绪以及完成心愿			√			经过社工陪伴，案主感受到社工对其的关心，情绪得到支持。至于心愿是希望儿子好好读书。社工还没有来得及与儿子见面，案主就已经离世。在离世之前，儿子有在妈妈面前表示自己会努力学习，少点玩手机，案主已经收到。
	家属的情绪支持、哀伤辅导服务				√		在家属已经帮忙案主的后事之后，社工对家属进行哀伤辅导服务，评估家属对案主离世的看法以及影响，同时引导家属对于未来生活的期望以及自己的努力。

六、结案

（一）结案原因

个案目标基本达到，自然结案。

（二）结案处理方式及建议

社工经过评估，案主家属有足够的能力去适应和处理接下来的问题，与案主家属提前做好结案说明，经过协商，最后做出结案决定，并告知案主家属以后有需要可以通过电话或者微信的方式与社工却得联系。

七、专业反思

本次个案为一个临终个案，社工在与案主及家属建立关系的过程中，充分运用了个案微技巧，如倾听、接纳、尊重、同理心技巧、反应感受等等与案主及家属建立一个良好的信任合作关系。在整个个案辅导中，运用临终关怀服务的理论，如临终病人的五个心理阶段去理解和分析案主的心理阶段，更好的协助案主适应该阶段的心理变化，同时寻找该阶段的应对策略。因此整个辅导过程中，案主愿意和社工分享自己的患病感受以及自己的期待，并相信社工。此外，针对家属的情感支持，社工可以看出，运用叙事治疗理论的介入之后，可以看到家属情绪的改变，有开始的低落到最后的平静和接受，并愿意为案主付出，不留遗憾。这个改变让社工觉得很欣慰。

让社工觉得比较难处理是，如何让案主坦然面对自己的病情，如何让案主以一个正面的心态去面对接下来的日子，不留遗憾。在中国，一般患癌特别是晚期的癌症病人，家属是不给知道的，很忌讳在病人的面前谈生死。社工在介入前，首先在医生、护士以及家属层面去了解案主的病情，以及案主对于病情的知晓程度，把握更为精准的信息之后再和案主聊患病的感受以及自己的期望。整个过程中，社工在面谈的过程中很小心用词，不但可以让案主很安心的说出自己的感受，而且还可以了解到案主的期望，这个为接下来的服务打下了很好的基础。

社工在家属的哀伤辅导过程中，更是通过让家属回顾过去案主与其生活的情景、患病的过程，直到离开，到最后如何适应没有案主的生活，缔造新的生活希望。该过程，需要家属认真的回想一些哀伤的经历，从哀伤中渡过到一个新的生活关系。因为前期的关系建立好的原因，整个过程，家属愿意和社工分享，心理路程由低落到痛哭到微笑，最后恢复重新生活的愿景，社工看到家属在应对此事的改变和能力，再一次肯定了社工在介入过程中所带来的成效。

案主的丈夫给我们的一句话：“只要在，心就有方向”。虽然，现在案主不在了，可是她的精神、她给家属的期待还是同在。希望家属以后的生活都过得很好，带着梦想勇往直前，祝福他们。