高建忠.读方用方笔记（一二四）临证谈小柴胡汤

王某，女，29岁。3月6日初诊。昨晚夜归， 恶寒，身痛，渐发热。今日上午就诊，症见：恶寒，无汗，头身疼痛，周身关节疼痛，发热，口苦，咽干。舌红，苔薄白腻，脉浮弦数。

3月6日，应该是初春，但是，太原的气候，3月还是很冷的。表现为恶寒，无汗，头身疼痛，全身关节疼痛，这好象是太阳病。而太阳病是不应该有口苦咽干的，脉浮弦数，似乎也是一个太阳表证，尽管不是典型的浮紧，但是，也差不多可以把它认定为太阳病。太阳病的舌质一般不红。或者说，麻黄汤证的舌质一般不红。如果红了，有可能需要加石膏。

舌苔薄白腻，而太阳病麻黄汤证或者桂枝汤证的时候，舌苔一般是不腻的。但是，这个患者，看起来表现的有一部分象是太阳表实证（恶寒，发热，无汗，头身关节疼痛，脉浮），但是表现有一部分又是少阳病（口苦，咽干，舌红，苔薄白腻），这个时候，我们应该如何来处理呢？如果单纯从太阳来治，肯定不行。那是不是太阳和少阳同治？那是不是在和解的治法上合用开太阳的治法？

那么，在这个病人的身上，我们可不可以用小柴胡汤合麻黄汤加减呢？至少我们是不可以用小柴胡汤合桂枝汤加减。如果我们不能用小柴胡汤合桂枝汤加减，我们还能用什么方子呢？那么，我们想到的第一张方子就是小柴胡汤合麻黄汤加减。然而，高老师在这里是用的小柴胡汤合九味羌活汤加减。

麻黄汤是开太阳的，九味羌活汤也是开太阳的，证属风寒湿邪闭阻太阳，太阳，少阳合病，治疗，当以和解少阳的基础上开太阳，祛风寒湿邪，这里多了一个湿邪，因为是刚起病，舌苔薄白腻，所以，还是把湿邪考虑进去，用小柴胡汤合四味羌活汤加减。

柴胡12g、黄芩12g、姜半夏9g、羌活9g、防风9g、生苍术9g、滑石(包) 18g,、生甘草3g。1剂，水煎热服，服后捂被休息。一服汗出而愈。

四味羌活汤是这样来的，九味羌活汤里有细辛，白芷，川芎这三味治疗头痛的药，如果头不痛，可以去掉，还有黄芩和生地这两味是治疗心和肺热的药，如果没有心和肺热，可以去掉。如果九味药，把治里热的两味药和治头痛的三味药去掉，那么就只剩下四味药了。剩下的这四味药，就是羌活，防风，苍术，甘草。

当我们从九味羌活汤里去掉了五味药以后，看到这羌活，防风，苍术，甘草这四味药的时候，我们又想到前面第五三和五四节讲到的四君子汤，王好古在使用四君子汤的时候，神术汤和白术汤这几个方子来，神术汤的组成就是苍术，防风，甘草。

在神术汤的苍术，防风、甘草的基础上，如果见到太阳病就可以加羌活，这样就变成了我们说的四味羌活汤了：羌活，防风，苍术，甘草。这实际上就是九味羌活汤的基础方。

小柴胡汤用了柴胡，黄芩，半夏，甘草，把温补的药去掉了。这个病是刚得的病，没有说是由于正虚，从太阳转入少阳，刚一起病，就太阳和少阳合病了，所以，这里也不存在有里虚的问题或者还没有到了必须防它传三阴。这时候，我们就把温补的药去掉，甘草用的是生甘草，不用炙甘草，把人参，大枣和生姜去掉了。

柴胡、黄芩、半夏、甘草这就是小柴胡汤里面的四味药，加羌活，防风、苍术、甘草这是九味羌活汤里的四味药，在这个基础上加了一味清热祛湿的滑石，仍然体现的是在和解的基础上开太阳，只不过这个开太阳照顾到了湿邪。

这张方子，我们也可以想到小柴胡汤合麻黄汤的加减，小柴胡汤我们仍然是用了柴胡、黄芩、半夏、甘草，麻黄汤仍然可以用麻黄、桂枝、杏仁、甘草。而在这里面，麻黄和桂枝是治疗风寒表实证的，而上面羌活，防风是治疗风寒湿表实证的。

在这里显然是防风、羌活似乎是比使用麻黄、桂枝要合适一点，于是用羌活和防风取代了麻黄和桂枝。而麻黄汤证还有一个寒邪郁闭肺气的喘咳，于是，用了杏仁。在这里，由于没有寒邪郁闭肺气的喘咳，而有的是湿邪困浊脾运的舌苔偏腻，于是，把杏仁换成了苍术，在苍术的基础上加了一味滑石。

我们这个方子就是在和解少阳的基础上开太阳，用的方剂是小柴胡汤和麻黄汤的加减方。太阳一开，少阳也就跟着解了。而在这一类病人的基础上，如果我们单治太阳，也许汗出，太阳也能解了，但是，它会让少阳的病证增加。或者会由少阳转入阳明，或者少阳、阳明合病，也就是说，一次方剂解决不了，还需要第二次第三次处方。甚至于，当少阳病证存在的时候，我们单开太阳都不一定能开得了，有时候还开不了。

这一类病证，小孩得的时候，我们单纯的治太阳，容易治出一些什么问题？用上药以后，恶寒，身痛缓解了，但是，咽痛、发热加重了。然后西医一看，化脓性扁桃体炎终于化脓了，然后，西医就会治疗三五天，治疗的时间就加长了。

而我们解太阳和少阳合治的时候，在和解的基础上开太阳的时候，这个疗效应该是最快的。