辨证论治（二五）

案例分析：

 案例一、

主诉：心慌气短，乏力头晕两周，

病史：近两周来，自觉心悸不安，胸闷气短，神疲乏力，头晕动则益甚，纳差，大便不实，日行一到两次。

检查：舌淡苔白，脉弱无力。

分析：病人主诉有心慌，只要说到心慌，肯定与心脏有关，所以，病位在心。我们前面讲过，心脏的症候从虚证来说有：心气虚，心阳虚，心阳暴脱，心血虚，心阴虚，从实证上来说有：心火旺盛，痰浊扰神，痰热蒙蔽心神，瘀阻脑络证，还有小肠实热证。

那么上面的这些症状应该属于哪个证呢，我们要根据症状来分析，病人主诉有气短乏力，头晕，这就告诉我们气短，就是气虚，而且病人伴有纳差，大便不实，这就告诉我们病人有脾气虚。

总结：这个病人除了心气虚以外还有脾气虚，所以，这个病人的病变设及到心与脾的气的不足。

案例二、

主诉：心慌气短三年，加重一年，胸闷气憋八小时。

心慌气三年，又出现了胸闷气憋，这就告诉我们这个病人的病位肯定与心脏有关。

病史：三年前心悸气短，动则益甚，倦怠乏力。近一年来，心悸气短加重，出现畏寒肢冷，自汁痰多，痰色白而黏，胸闷，胸前区闷痛。

心悸气短，又倦怠乏力，这就告诉我们这个病人有心气虚的表现，心悸气短加重，说明心气虚加重了，但是，又聘了畏寒肢冷，这是一个关键的词，我们前面说过，心气虚和心阳虚的区别就是有没有畏寒怕冷，现在这个病人出现了畏寒肢冷，说明这个病人从心气虚进一步发展为心阳不足了，另外，病人有自汗，有自汗，则说明是气虚，气虚则自汗，阴虚则盗汗，所以说，自汗是心气虚的表现。

另外痰多，色白而黏，胸闷，胸前区闷痛， 这几个证候告诉我们，这个病人的体内有痰湿，由于气虚不能运化水湿，所以，湿浊停滞在胸部，影响了胸部的气机不畅达，导致胸闷，痰多色白，也是痰湿停聚，色白表示体内有寒，心前区的闷痛，我们前面说过，刺痛是瘀血，闷痛是痰浊，隐隐的痛是虚证，剧痛是寒凝。在这里病人有心前区的闷痛，这说明有痰浊，而且时着时止，说明这个病缠绵，时好时坏，虽然经过治疗，却疗效不佳。

昨天下午，因情绪不佳，夜间突然心胸憋闷疼痛，心慌，口唇紫绀，口唇紫绀，这个症状出现，说明心脏又出现了瘀血。

形体检查：肥胖，舌质淡而胖有瘀斑，舌苔白腻，脉沉涩。

形体肥胖，说明有痰湿，中医有句话，肥人多痰湿，舌淡表示气虚，舌胖表示有痰湿，有瘀斑，说明心脏有瘀血，苔白腻，说明有痰湿，脉沉涩，说明有气血不通的表现。

我们思考一个问题，患者三年前是属于什么证？三年前是心悸，心短，动则益甚，乏力，没有怕冷的症状，所以，三年前是心气虚证，近一年来，除了心悸气短加重之外，又出现了怕冷，所以，出现了心阳虚的病机表现。

就诊的时候，见证分析，患者又有哪些病理因素呢？因情绪因素导致心胸憋疼痛。情绪因素往往影响气机，但是，除了影响气机之外，导致了心胸憋闷疼痛，还出现了紫绀，说明心血也受到了影响，而且舌苔是白腻的，所以，在就诊的时候，患者的病理因素有：气滞，血瘀和痰凝。

所以，这个患者的基本病机由气虚发展到了阳虚，进而导致了气滞，痰凝和瘀血。这个病人就是我们前面所说的，对于冠心病，心绞痛最常见的虚实夹杂的一个病机。对于这个病机，如果我们认识好了，对于临床上的冠心病的辨治，就会有非常好的疗效。