王三虎论半夏泻心汤

半夏泻心汤方证分析

治疗机制

半夏泻心汤见于《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此意为病本在表，属太阳，因误下之后损伤阳气，邪气入里，正气与之相争而发热，由表入少阳，寒热错杂，气机不利，蕴阻其中。又《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本条叙证是上有呕吐，下有肠鸣，中有痞阻，此乃病变在中焦，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣。虽是三焦具病，而中气为上下之枢，阴阳反作，故不必治其上下，但治其中。目的在于疏利中焦气机，脾胃居于中焦，为气机升降之枢杻，故《四圣心源》提出：“脾升则肝肾亦升，故肝木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，以中气善运也”。王三虎亦认为理中焦之气，便可调五脏之气，使得清阳出上窍，浊阴出下窍，实现阳升阴降。善理气机者则善调阴阳，升降有序，阴阳平衡。王三虎认为中医长于辨证论治，贵在抓病机，无论是病邪由表入里，还是素体阳虚，寒湿停滞，蕴久化热，或是寒邪直入，中伤中阳所致的寒热错杂，气机升降失调，均可以用半夏泻心汤散寒除热，辛开苦降，疏利气机，补虚泻实，从而大大扩大其应用范围。

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣组成。方中半夏、干姜味辛，性热，辛以升阳，热以散寒降逆；黄芩、黄连味苦，性寒，苦以降泻，寒以清热；人参、炙甘草、大枣补益中气，使中焦斡旋有力，人参、大枣甘温既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳，又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。王三虎在临床上谨遵叶天士之智慧，认为“论药首推其气味”。半夏泻心汤方组方精简，配伍严谨，集辛、苦、甘一身，3组药物勠力同心，组成了辛开苦降甘补法之名方，共凑散寒除热调寒热、辛开苦降利气机、补泻兼施调虚实之效。

辨证要点

寒主静，性趋下，主收引凝滞；热主动，性炎上，主升发走散。

生理情况下寒热平衡，各居其位，各司其职，则动静相济、燥湿相因、升降有序；

病理情况时可形成寒热错杂的情况，其病因大致有二：一曰外感，外感寒邪郁而化热，如大青龙汤证，外感寒邪而体内素有蕴热，如酒客感寒；二曰内生，如脾胃虚寒而食积蕴热，如脾肾素寒而肝郁化火等。寒热失调则动静紊乱，气机升降不利。

人们往往把半夏泻心汤的寒热错杂抽象化，基本上没见到具体描述寒热错杂表现的。光凭仲景所谓“但满而不痛者，此为痞”，是难于准确而有把握地运用经方的。寒热错杂于中，必然可见寒热之不同表现于一身。

王三虎总结以下4点是辨证寒热错杂证型的关键：

（1）机体同时表现出既有寒象又有热象的临床表现：如口渴，唇干，舌红，苔黄与心下痞闷，腹部胀满遇寒则甚，不欲饮，或大便清稀，或小便清长；也可见心下痞满，胀痛不舒，遇寒遇热均感不适，或便秘而小便清长等；

（2）临床寒热错杂证大多不纯粹，而虚实夹杂最为常见，据其病理性质可见夹气、夹湿、夹痰、夹瘀等，夹气者可表现为四肢乏力，胸腹满闷不舒，夹湿者可见头身困重，呕恶肠鸣，夹痰者可见脑窍不清，嗜睡多眠，夹瘀者可见局部瘀痛，痛处不移；

（3）舌苔脉象是比较重要的客观体征，脉弦或沉弦，舌苔黄白相间或黄腻为寒热错杂证最常见的舌脉；

（4）久病也是寒热错杂证形成的一个要点。临床上有些患者在临床表现或者舌脉上并无明显的寒热错杂之兆，但根据其病程较长，酌情使用平调寒热之法，收效多显。