【衡道丨文汇】具有分叶状结构和黏液性背景的软组织肿瘤 / 开普饭

今天的衡道病理文汇，上海瑞金医院的樊月老师带来的具有分叶状结构和黏液性背景的软组织肿瘤，和小衡一起读读吧。

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上海瑞金医院病理科

规范化培训医师硕士

樊月

脂肪母细胞瘤（Lipoblastoma）

定义

类似胚胎性白色脂肪的良性肿瘤，分为局灶性和弥漫性，其中弥漫性称为脂肪母细胞瘤病（lipoblastomasis）。

临床特点

主要发生于婴幼儿和儿童，90%以上小于3岁，男性多见；
最常见于躯干和肢端，也可位于后腹膜；

大体

通常2-5cm，质软，黄色，白色或棕褐色。

组织学特点

由小而不规则的脂肪小叶组成；
各种分化阶段的脂肪母细胞，从原始梭形或星状间叶细胞到多泡状、印戒样脂母细胞，从周边到中央逐渐成熟；
间质：纤维性间隔，丛状血管，黏液样基质。

图1：肿瘤呈分叶状结构，由纤维间质分割，间质黏液样。

图2：中倍镜下，可见成熟脂肪细胞及一些原始梭形细胞。

免疫组化

表达S-100、CD34，原始间叶细胞还可表达desmin。

分子学改变

8q11-13（PLAG1）重排。

预后

切除后预后良好，偶有复发。

黏液样脂肪肉瘤（Myxoid liposarcoma）

定义

由一致的圆形、卵圆形原始非脂肪源性细胞和数量不等的印戒样脂母细胞组成的恶性肿瘤，间质富于黏液和特征性的分枝状血管。

临床特点

占脂肪肉瘤的15%-20%；
好发于年轻成人，高峰年龄40-50岁；
主要位于肢端的深部软组织，2/3发生于大腿，极少发生于后腹膜或皮下。

大体

境界清楚，多结节状，切面呈黄色、灰黄色，胶冻状，圆细胞成分较多时，切面呈实性、灰白色。

组织学特点

结节状生长方式，小叶周边细胞丰富；
圆形或卵圆形原始非脂肪源性间叶细胞和印戒样脂肪母细胞，可见不同分化阶段脂肪母细胞；
纤细的分枝状“鸡爪样”毛细血管非常丰富；
常见细胞外黏液形成大的黏液湖，即所谓的“肺水肿样”生长方式；
小圆细胞越多，分化越差（因此黏液样脂肪肉瘤差分化的终末即圆细胞脂肪肉瘤），Evans曾根据圆细胞成分在肿瘤内所占比例将黏液样脂肪肉瘤分为三级：I级为<10%；II级为10%-25%；III级为>25%。

图1：A:黏液池形成“肺水肿”样形态 B：印戒样脂母细胞 C：“crow feet”样血管 D：一致的圆形细胞提示高级别。

图2：可见不同分化阶段的脂肪母细胞。

免疫组化

S-100弥漫+。

分子学改变

>95%出现FUS-DDIT3重排，部分出现EWSR1-DDIT3重排。

预后

出现高级别成分（圆细胞成分>5%）、坏死、TP53和CDKN2A基因改变预后差，而FUS-DDIT3重排与预后无关。

黏液纤维肉瘤（Myxofibrosarcoma）

定义

黏液纤维肉瘤是一种纤维母细胞性恶性肿瘤，细胞多形，可见程度不等黏液样基质，可见特征性的弧形血管。

临床特点

好发于60-80岁，老年人；
2/3发生于真皮/皮下，1/3位于筋膜及骨骼肌下；好发于四肢，后腹膜和腹腔内极少见（出现黏液纤维肉瘤样区域首先考虑去分化脂肪肉瘤）；

大体

多结节状，常与表皮平行，切面灰褐色，呈胶冻状。

组织学特点

肿瘤多为结节状，纤维分割，位于黏液性的基质中；
梭形或星状细胞分布在黏液样背景中，漩涡状排列；
细胞核深染，胞浆嗜酸性，界限不清，细胞可多形，可出现核分裂；可见多泡状假脂肪母细胞；
细长弯曲的血管，肿瘤细胞分布在周围；
根据黏液性区域在肿瘤内所占比例、瘤细胞的丰富程度、瘤细胞异型性和核分裂，分为低度恶性、中度恶性和高度恶性。

图1：多泡状假脂母细胞。

图2：阿辛蓝染色（AB）阳性。

图3：拉长的弧形血管。

免疫组化

多表达vimentin，少数灶性表达MSA，SMA；Desmin及组织细胞标记阴性。

分子学改变

复杂核型。

预后

大多数低度恶性，分级越高越容易出现复发和转移。

低度恶性纤维黏液样肉瘤（Low-grade fibromyxoid sarcoma, LGFMS）

定义

LGFMS是一种纤维母细胞性恶性肿瘤，由形态温和的梭形细胞组成，瘤细胞排列呈漩涡状，间质胶原化及黏液样区域交替存在，可出现拱状的弧形血管。

临床特点

多发于年轻人；
多位于大腿、躯干、臀部和腹股沟；肿瘤多位于筋膜下或肌肉内，部分位于浅表，特别是发生于儿童及青少年的病例；
临床表现为局部缓慢生长的无痛性肿块。

大体

边界清楚，切面灰白色、纤维黏液样。

组织学特点

梭形细胞，核小深染，轻度多形，核分裂少见，胞浆嗜酸性，胞界不清；
瘤细胞可呈漩涡状排列；
背景为纤维性或黏液样，纤维性区和黏液性区相互交替；
黏液样区域常见明显分枝弯曲的血管；
有些病例可出现巨大的菊形团结构。

图1：纤维性区和黏液性区相互交替分布。

图2：肿瘤细胞形态温和，梭形或短梭形、胞界不清。

图3：示拱形拉长的血管。

图4：示巨大菊形团结构。

免疫组化

MUC4，EMA(80%)，少数表达SMA；文献报道还可表达claudin1，CD99，BCL2，DOG1。

分子学改变

FUS-CREB3L2融合(96%)，少数FUS-CREB3L1融合。

预后

易复发，6%可远处转移。

真皮神经鞘黏液瘤（Dermal nerve sheath myxoma, DNSM）

定义

真皮神经鞘黏液瘤是一种良性的周围神经鞘肿瘤，通常位于皮肤或皮下。它具有小的上皮样细胞，印戒样细胞和纺锤状雪旺氏细胞，呈多结节状生长方式，背景富于黏液样基质。

大体

界清，无包膜，直径0.4-4.5cm，切面结节状，灰白色，质软或黏液样。

组织学特点

多结节状生长方式，由纤维分割，背景富于黏液基质；
肿瘤细胞呈上皮样、印戒样、星芒状或纺锤状，瘤细胞无或轻度异形，核分裂象罕见，胞质嗜酸性，常见细长突起，提示施万细胞分化；
瘤细胞排列呈条索状或小巢状，可见合体状细胞。

图1：多结节状生长方式，由纤维胶原分割。

图2：可见合体样细胞，背景富于黏液。

免疫组化

弥漫表达S-100，中等-弥漫表达GFAP、CD57。

预后

良性肿瘤，切除不净易复发。

鉴别诊断

主要与Neurothekeoma（NTK）鉴别：NTK有表达S-100与不表达S-100

骨化性纤维黏液样肿瘤（ossifying fibromyxoid tumor，OFMT）

定义

OFMT是一种罕见的，通常S-100蛋白阳性的未确定分化的中间性（偶有转移性）的肿瘤，卵圆形细胞形成条索状或网格状，位于纤维黏液样基质中，通常肿瘤周围有一层不连续的骨壳。

临床特点

任何年龄均可发生，中位年龄50岁，男：女≈1.5：1；
好发于四肢近端，如上肢的上臂及下肢的大腿及臀部，也可见于头颈部、躯干、口腔、纵隔、腹膜后；
界限清楚、无痛、常呈结节状的肿块，肿瘤生长缓慢，病程往往长达数年甚至20年以上。

大体

肿瘤直径平均为3~5cm，境界清楚，切面呈多结节或分叶状，灰白色或灰黄色，质地较韧。

组织学特点

肿瘤境界清楚，有一层纤维性假包膜，80%于包膜内可见一层薄的不完整的由成熟化生性板层骨组成的骨壳；
肿瘤呈结节状或分叶状，小叶间为粗细不等的纤维性间隔；瘤细胞形态均一，呈圆形、卵圆形或短梭形，呈条索状、巢状或网格状排列；胞质透明或嗜酸性，核染色质细致，核分裂象罕见，＜1个/10 HPF；
肿瘤基质成分多样，主要呈特征性的纤维黏液样，可富于胶原或玻璃样变性，间质血管丰富，可见弧形血管；
根据细胞密度、核级别及核分裂象分为经典型、非典型和恶性。

图1：扫描切片可见肿物位于皮下脂肪组织内，呈多结节状生长方式，界限尚清楚，背景疏松黏液样，周边可见部分骨壳包绕。

图2：肿瘤细胞排列呈条索状、网格状，间质可见胶原纤维散在分布。

图3：肿瘤细胞圆形、卵圆形，核仁不明显，胞浆嗜伊红色，核分裂象罕见。

免疫组化

表达S-100、Desmin、CD10、CD57、PGP9.5、EAAT4等。

分子学改变

PHF1基因重排，INI-1缺失。

预后

潜在复发风险（10-20年）；对多数病例宜将肿瘤作完整性切除，并保证切缘阴性；如出现瘤细胞密度增加、瘤细胞有明显的异型性及核分裂象超过2/50HPF（恶性）, 应建议临床采取局部广泛切除。

骨外黏液样软骨肉瘤（Extraskeletal myxoid chondrosarcoma）

定义

骨外黏液样软骨肉瘤是一种分化不确定的恶性间叶源性肿瘤，呈分叶状生长方式，具有丰富的黏液样基质，细胞排列成条索状、簇状和网格状。尚无证据表明软骨分化趋势。

Stewart首先予以描述称之为“脊索样肿瘤”，Enzinger和Shiraki将其命名为骨外黏液样软骨肉瘤;

临床特点

多发于35岁以上的成年人，高峰年龄为50-70岁，男性：女性=2:1；
好发于肢体近端，特别是下肢（大腿和腘窝），部分病例位于躯干和远端肢体，少数位于头颈部、颅内、腹腔内、腹膜后或盆腔，多数位于深部软组织内，少数位于皮下；
临床表现为生长缓慢的肿块，1/3可引起疼痛。

大体

卵圆形、分叶状或结节状、常有一层清晰的纤维型包膜，直径多在4-7cm之间，质软至质韧，切面胶冻样，灰白至棕褐色。

组织学特点

低倍镜下呈分叶状或多结节状，小叶之间为宽窄不一的纤维结缔组织间隔；
肿瘤细胞呈形态一致的圆形、卵圆形或短梭形细胞组成，细胞之间为大量黏液或黏液软骨样基质；
瘤细胞核小而深染，胞质多少不等，深嗜伊红色，有时可呈空泡状；
瘤细胞多呈纤细交织、互相连接呈稠带状、上皮样、条索样、梁状、花边样或网格样。

图1：扫描切片示肿瘤呈分叶状生长方式。

图2：中倍镜下肿瘤细胞排列条索状、小巢状和网格状，背景黏液样。

图3：高倍镜下肿瘤细胞核圆形、卵圆形，可见核仁，胞浆嗜伊红色。

免疫组化

主要表达Vimentin，少数表达S-100（20%）、CD117（30%），部分表达SYN、NSE、PGP9.5；SMARCB1(INI1)可缺失。

分子学改变

>90%病例可检测到NR4A3基因相关的重排，其中最常见的是NR4A3-EWSR1融合基因（>65%）。

预后

具有侵袭性生物学行为，易复发和远处转移。

软组织混合瘤/肌上皮瘤（Myoepithelioma/myoepithelial carcinoma/mixed tumour）

定义

软组织肌上皮肿瘤与涎腺肌上皮肿瘤在形态及免疫表型上相似。肌上皮瘤主要肌上皮细胞组成，混合瘤可出现导管分化。

临床特点

好发于中青年，年龄范围4-86岁，肌上皮癌主要发生于儿童，无明显性别差异；
多位于四肢（下肢>上肢），深部软组织内；

大体

分叶状，界清，切面淡灰白色、黏液样。

组织学特点

a：肌上皮肿瘤常以多结节或小叶结构为特征

b：梭形、卵圆形或上皮样细胞排列呈网格状

c：排列呈小梁状、巢状或实性片状

d：软骨和/或骨化生

免疫组化

90%表达广谱CK，S-100，Calponin；部分表达EMA、GFAP、SMA和P63；不表达Desmin，CD34，Brachyury；INI-1表达可缺失。

分子学改变

EWSR1相关的基因易位：
EWSR1-POU5F1(多见于肢体深部、胞质透亮且具有上皮样形态)
EWSR1-PBX1（多见于形态上似良性和间质伴有硬化的肿瘤）
EWSR1阴性病例常发生于浅表，良性，伴导管分化，可出现PLAG1蛋白的核表达。

预后

组织学上呈良性也可复发（20%）和转移（极少），出现中-重度核不典型性提示恶性。

小结

软组织中具有分叶状和黏液性背景的肿瘤很多，本文总结了8种以此形态为特征的肿瘤，当然很多肿瘤形态学有交叉，免疫组化也有重叠，必要时需结合分子学检测到具体的基因易位，方可作出明确诊断。

参考文献

1、WHO classification of tumours of soft tissue and bone 2013.

2、软组织肿瘤病理学，王坚、朱雄增。

3、Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors sixth edition.

4、Evans H L. Liposarcomas and atypical lipomatous tumors: a study of 66 cases followed for a minimum of 10 years[J]. Surg Pathol,1988,1.

5、 Romeo S, Dei Tos AP. Soft tissue tumors associated with EWSR1 translocatio[J]. Virchows Arch 2010 456(2): 219-234.

6、丁华, 汪亮亮, 许晓琳, 刘绮颖, 喻林&王坚。真皮神经鞘黏液瘤和Neurothekeoma的临床病理学对比性研究[J].中华病理学杂志,2016, 45(11):755-761。

7、Jo V Y, Fletcher C D M. Myoepithelial Neoplasms of Soft Tissue: An Updated Review of the Clinicopathologic, Immunophenotypic, and Genetic Features[J]. Head and Neck Pathology, 2015, 9(1):32-38.

【衡道丨文汇】具有分叶状结构和黏液性背景的软组织肿瘤

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