【衡道丨干货】不可不知，淋巴结10种良性病变
病理界流传一个段子：几乎所有读片会，都会在某一时刻变成「淋巴瘤之争」。
日常工作中，年轻的同事经常会问：面对一个可疑淋巴瘤的片子，你究竟在想什么？答：我一方面在强装镇定，另一方面在快速回忆一些选项，包括淋巴正常形态、10几种常见良性淋巴结病变，20几种常见淋巴瘤形态等。然后从中挑选一个选项做为最终答案。
言归正传，今天，我们挑选10种「看起来脸熟」的淋巴结良性病变，总结它们的基本特征。
由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，明天小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
疾病列表
疾病各论
1、淋巴滤泡反应性增生（Follicular Hyperplasia）
疾病概述：
是一种常见淋巴结反应性改变，表现为次级淋巴滤泡数量增加，可伴有大小和形状改变。
临床特征：
临床上相对常见；
抗原抗体反应不明。
诊断要点：
淋巴结内次级淋巴滤泡增多；
滤泡大小不一、排列较疏松；
滤泡形状可出现不规则，但边缘光滑；
滤泡生发中心、套区、边缘区分界清楚；
生发中心可见明暗分区；
生发中心细胞种类多样，可见星空现象；
生发中心核分裂像较活跃。
免疫组化：
CD10在生发中心表达；
BCL-2在生发中心周围表达。
分子生物学：
Ig基因重排阴性。
鉴别诊断：
滤泡性淋巴瘤（FL）
FL的滤泡增多，大小相对一致，排列密集，滤泡边缘不规则，滤泡之间可有融合；滤泡分区不清，星空现象缺失；生发中心极向消失，细胞成分较单一；CD10在生发中心内外均表达，BCL-2在生发中心表达。
图1：淋巴滤泡反应性增生，淋巴结内次级淋巴滤泡数量增加，大小不一，排列较疏松，滤泡边缘光滑，生发中心具有极性，可见星空现象。
图2：淋巴滤泡反应性增生，生发中心呈膨胀性生长，其内细胞种类多样，核分裂像可见。
2、Castleman病（Castleman's disease, CD）
疾病概述：
别名：血管滤泡性淋巴增生；
定义：一组性质未定的淋巴、浆细胞和间质细胞增生性疾病。
临床特征：
青年多见，年龄跨度大，无性别差异；
好发于纵隔（65%） 、颈部（16%）；
淋巴结显著肿大，部分伴全身症状；
根据受累范围，分单中心型和多中心型；
单中心型以良性病程多见，可手术治疗；
多中心型以侵袭病程多见，需全身治疗。
诊断要点：
包括透明血管型、浆细胞型及混合型3种；
（1）透明血管型：
最多见，约占72%；
病变多为单中心型；
滤泡数量增多，生发中心缩小、退化；
部分滤泡含一个以上生发中心；
滤泡间血管增生，伴透明变性；
滤泡间血管可穿入滤泡中心，即「棒棒糖」；
套区层次增多，呈同心圆状，即「洋葱皮」。
（2）浆细胞型：
相对少见；
病变为单中心或多中心型；
「棒棒糖」和「洋葱皮」结构不明显；
副皮质区成熟浆细胞显著增生；
浆细胞缺乏非典型性。
（3）混合型：
少见；
具有透明血管型和浆细胞型两种形态。
免疫组化：
CD21或CD23可显示退化的生发中心；
扩张的套区表达CD20。
少见形态：
少数病例可合并或继发其他肿瘤，例如FDC肿瘤、FL、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、HL等；
鉴别诊断：
早期AITL、FL、MCL、边缘区淋巴瘤、T淋巴母细胞淋巴瘤等。
图3：Castleman病，透明血管型，淋巴结内滤泡增生，伴生发中心萎缩、退化，部分滤泡内可见多个生发中心。
图4：Castleman病，透明血管型，生发中心萎缩、退化，周围套区层次增加，呈同心圆状，即洋葱皮样；副皮质区血管增生，伴玻璃样变性，可呈直角穿入滤泡，呈棒棒糖样表现。（图片来自webpathology.com）
图5：Castleman病，浆细胞型，基本结构与透明血管型相似，但洋葱皮和棒棒糖结构不明显，滤泡间区浆细胞显著增生。
图6：Castleman病，浆细胞型，生发中心萎缩，洋葱皮和棒棒糖结构不明显，滤泡间区浆细胞显著增生，分化较成熟。（图片来自webpathology.com）
3、结节病（Sarcoidosis）
疾病概述：
是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，可局限于一个器官或广泛播散。
临床特征：
好发于青年；
最常累及肺和纵隔淋巴结；
也可累及肝、脾、皮肤等任何部位；
患者常干咳、疲劳、体重减轻；
1/3出现结节性红斑。
诊断要点：
淋巴结内出现较多非坏死上皮样肉芽肿；
肉芽肿形成良好，排列紧密；
伴或不伴多核巨细胞和散在淋巴细胞；
肉芽肿常首先累及副皮质区；
肉芽肿可能被纤维组织所包围和替代；
巨细胞浆中可含有星状体或草酸钙晶体；
缺乏坏死，偶有小灶。
鉴别诊断：
需排除结核、真菌等特异性感染。
图7：结节病，淋巴结内可见较多上皮样肉芽肿，周围有纤细的纤维包绕。（图片来自参考文献2）
图8：结节病，多核巨细胞胞浆内有时可见星状体。（图片来自webpathology.com）
4、梅毒性淋巴结炎（Luetic Lymphadenitis）
疾病概述：
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的慢性性传播疾病，早期梅毒常有局部淋巴结肿大，表现为非化脓性增生性反应，易被误诊为淋巴结反应性增生或淋巴瘤等。
临床特征：
早期梅毒出现外阴硬下疳和局部淋巴结肿大；
最常累及腹股沟淋巴结；
通常单发；
部分患者表现为颈部淋巴结或扁桃体肿大。
诊断要点：
大体
大体为椭圆形结节，最大径0.8-3cm；
切面呈灰白、质中，包膜完整，局部增厚；
结构
淋巴结被膜常显著增厚、小梁纤维化；
典型表现：滤泡增生伴滤泡间浆细胞增生；
滤泡大小不一，可见不规则巨滤泡；
滤泡间多种炎细胞浸润，尤以浆细胞为甚；
可见闭塞性血管内膜炎及周围炎；
有时可见上皮样肉芽肿和小灶性凝固坏死；
有时可见嗜酸性粒细胞浸润及R-S样细胞；
罕见化脓性肉芽肿。
辅助检查：
银染色法（Warthin-starry）可显示梅毒螺旋体；
梅毒螺旋体最常出现在血管壁和组织细胞中；
备注1：理论上讲，Warthing-Starry染色可在患病组织检出梅毒螺旋体，但淋巴结往往阴性。原因可能与淋巴结是抗原呈递器官和免疫器官，而不是直接感染部位有关；
备注2：最终诊断仍需结合梅毒血清实验室检查。
图9：梅毒性淋巴结炎，淋巴结周围包膜增厚、纤维化伴炎症细胞浸润。（图片来自参考文献2）
图10：梅毒性淋巴结炎，淋巴结内滤泡增生，部分体积较大，形状不规则。（图片来自webpathology.com）
图11：梅毒性淋巴结炎，包膜内可见血管炎，血管周围有较多浆细胞和小淋巴细胞浸润。（图片来自参考文献2）
图12：梅毒性淋巴结炎，Steiner染色显示梅毒螺旋体。（图片来自参考文献2）
5、KiKuchi淋巴结炎（Kikuchi’s Lymphadenitis）
疾病概述：
别名：组织细胞坏死性淋巴结炎；
是一种良性自限性病变。
临床特征：
好发于年轻女性；
常表现为颈部淋巴结肿大；
有时伴发热和白细胞减少；
糖皮质激素治疗较敏感，抗生素无效；
大多数病例在数月内自行消退。
诊断要点：
低倍镜观典型者于皮质区可见倒三角形坏死灶，但一般坏死灶常多个，不规则，皮质区和髓质区均可发生，也可多个病灶融合。
组织学分区：病灶区、交界区和反应区。
病灶区—根据病变进展分为3个阶段：
（1）增殖期：
副皮质区多量免疫母细胞增生；
夹杂分布组织细胞、浆细胞样树突细胞；
部分组织细胞核弯曲，即新月形组织细胞；
浆细胞样树突细胞似浆细胞；
胞浆中夹杂核碎裂小体；
（2）坏死期：
最常见；
淋巴结结构不完全破坏；
副皮质区可见斑片状坏死，伴丰富核碎片；
核碎片位于细胞外，或者被组织细胞吞噬；
坏死区含新月形组织细胞和浆样树突细胞；
坏死区嗜酸性粒细胞少见；
坏死区中性粒细胞罕见；
（3）黄色瘤期：
最少见；
可能代表病变的治愈期；
病变含较多泡沫样组织细胞；
伴或不伴坏死；
病变中免疫母细胞比其他亚型少。
交界区
坏死区毗邻「热闹」的副皮质区（王朝夫教授总结），主要为小淋巴细胞、免疫母细胞及组织细胞，少量核碎片，核有活跃现象。
反应区
与一般的反应性改变相同。
免疫组化：
浆样树突细胞表达CD123；
组织细胞表达CD68。
鉴别诊断：
狼疮性淋巴结炎（SLE）
淋巴瘤：KiKuchi淋巴结炎时交界区CD30+阳性细胞多，另外Ki-67会很高，需与淋巴瘤鉴别。
图13：KiKuchi淋巴结炎，淋巴结结构并不完全破坏，副皮质区可见斑片状坏死区，染色较浅，周围残留少量淋巴滤泡。
图14：KiKuchi淋巴结炎，左侧可见一些浆细胞样树突细胞；右侧以组织细胞为主，伴多量坏死碎片，少数细胞核弯曲，呈新月型（箭头所示）；背景缺乏中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
参考资料：
1.《WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues》
2.《Hematopathology, Second Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, Fifth Edition》
4.《Pathology of the Lungs, Third Edition》