肺癌晚期脑转移患者跨过5年的长篇分享
我的爷爷是肺腺癌晚期
大家好，我是觅健的希罗达，很感谢论坛提供这样一个分享与交流的机会。刚加入觅健时我每天都经常会登上来，翻翻前辈的旧帖子寻找经验，也看看有没有新发的帖子，在里面结合自己所知与觅友交流困惑和问题，近段时间忙于工作在论坛花的时间变少了，但仍会每天都上来看看，回复私信和帖子下面的留言。
我家的患者是我爷爷，确诊时肺腺癌IV期，伴有单发脑转移，无骨转，原发灶肿瘤负荷也不大，但当时已经出现肺内转移，不止一个病灶。我们是因为头疼外加一直咳嗽去医院检查才查出的这个病，当时医生是怀疑炎症让我们去拍个CT，片子出来后才做了病理确诊。
爷爷如今快80岁了，他自己很清楚自己的病情，我们没有瞒他，但他心态很好，身体也挺健朗的，该吃吃该睡睡，每天还会散步锻炼身体，之前偶尔住院同病房的都说看不出来生病，甚至都看不出来快80了。
“敌人”——并不可怕
刚确诊那会家里面的心情当然不会太好，那段时间整个气氛也都很压抑，不过现在想来最初心情糟糕很大一部分也是因为不够了解这个病，尤其是长辈的观念里会认为得了肺癌就是活不长久了，并且还得花费很多钱。
但在真正系统了解之后心情就会改善很多，因为知道自己面对的是个什么东西了，也就是当了解敌人之后，敌人也就没那么可怕了，我自己当时是查了很多资料来了解肺癌，同时也会跟家里面科普这些东西，慢慢地就了解接受了，我们现在的心态就是无论如何尽力就好，尽量地去延长生命，包括我爷爷他本人也是看得很开。
四个治疗阶段
5年的治疗过程整体还是比较顺利的，可能是爷爷的身体素质和心态方面都还不错，也未出现严重的副作用，主要治疗经历主要是以下四个阶段：
2016年9月-2016年11月
化疗治疗两个周期
两个疗程的化疗，用的化疗药物是培美曲塞联合铂类，没有加贝伐，但是副作用极为不耐受，几乎无法继续进行后面的疗程，所幸当时基因检测结果出来了EGFR 21L858R 突变，丰度不算太高，由于确诊时有脑部转移且化疗副作用不耐受于是立即停了化疗，开始用靶向药物特罗凯。
2016年11月-2018年1月
特罗凯单药14个月
当时特罗凯在国内也还没有进医保，正版费用我记得是一个月两万多，非常高，同病房的朋友向我们推荐了一个仿制药物的购药渠道，我们便从他那里拿了第一盒特罗凯，特罗凯用了大约14个月，到2018年1月中旬出现耐药，当时原发灶对比显示进展，并且新出现了骨转移。
2018年1月-2018年9月
奥希替尼单药8个月
耐药后主治医生是建议我们做几个疗程的化疗看看疗效再定，家里面商量了下考虑到特罗凯耐药后用三代奥希替尼的有效概率并不算低，而且即便再做基因检测，在我们当时的认知里面无非是有T790M和没有两种结果，所以我们决定先盲试奥希替尼一个月看看有没效果。这个选择后来证明是正确的，奥希替尼服用一个月后复查评估疗效非常好，肿瘤明显缩小，并且体感其实在开始服用几天后就已经明显好转了，奥希替尼服用到第三个月复查时之前确诊查出的脑转移灶就几乎看不见了。但是特罗凯耐药时出现的骨转移一直都没有明显的改善，病灶处还时常会有隐隐约约的骨疼，每月一次的唑来膦酸也抑制不住。
2018年8月-至今
奥希/80mg联合卡博/40mg
当时一直看到说卡博替尼可以治疗骨转移，那时候还不会考虑到卡博可能导致的复杂突变等因素，这些东西是在我当时的认知之外的，权衡后决定尝试一下。结果没几天爷爷就说感觉好了很多，原本时常会有的疼痛明显缓解了，于是奥希替尼联合卡博替尼的方案一直沿用至今，唑来膦酸也在几个月后暂停了，这期间复查时看骨转位置的影像报告是稳定的，但也没有好转迹象，估计就只是控制住了。现在我家的情况就是每隔1-2个月复查一次，今年年初那几个月cea持续上升，而且幅度不小，当时以为要耐药了，着急地想后续的治疗方案，后来五月份复查cea又降了，后来的这几个月也很稳定，不清楚之前上升是什么原因。
01
做好穿刺病理与基因检测
确诊时的检查效率是需要保证的，穿刺取肿瘤组织做病理确定癌种和分期，再用切片送出去做基因检测，然后确定一线治疗方案，这一系列步骤一定要在最短的时间内完成，以争取主动权和治疗时间。我之前遇见过不少跌跌撞撞耗费了很长时间才完成这些基础检查的患者，这是很不利的，因为谁都不会知道在这浪费的时间里肿瘤会发展到什么样的程度。
基因检测我在 “【记录】肺腺癌四年脑骨转移9291联合卡博30个月总结与展” 这篇帖子里有提及，首先确诊时的首次基因检测一定要用组织，本身做病理检查就是需要穿刺的，直接用那个组织做切片就行了，但也不是任何时候都是组织检测更好，在之后的治疗过程中，比如原发灶稳定但转移灶进展，而后者无法穿刺时，用血液检测就可能比原发灶组织更准确（最好药物空窗几天）。
而外面的大公司的基因检测技术和设备则更先进，一般在挑选基因检测公司时，可以对比其设备（现在国内公司所用的设备大都进口自国外，大同小异）、团队（包括数据库和数据分析两方面，数据库整全与否，对结果影响也很大）、实验室资质（包括CAP与CLIA两种认证方式，双认证为最高标准）以及检测方法（一代Sanger测序和二代NGS测序，尽量选择具备后者技术的公司），总之就是尽量选择大公司，其实有些小公司仍是依托大公司生存的，更别提有些小公司甚至造假基因检测报告。
02
药物的选择与服用
基因检测结果出来后，如果有突变那么接下去就可以进行靶向治疗，此时药物的选择就成为令很多患者头疼的问题，论坛常常会出现这方面的帖子在药物选择方面，除了咨询病友之外，自己也可以查询一下所选药物的数据进行对比，以EGFR为例，若是检测出EGFR突变，患者往往会纠结于一线方案是用一代、二代还是三代？若是用一代又该选择哪种？
这就需要对各类EGFR药物的数据有一个比较，也就是此前临床试验中一线分别使用几种药物的生存期数据，这个我原本是打算做一个大概的表作为例子 ，但发现若要考虑到各类情况还是相当复杂的，因此就不在这细说了，后续可能单独开一个帖子。
粗略来说，EGFR原发常规突变（包括常规罕见突变）含21 L858R、19 Del、18 G719X、21 L861Q等等，在一线选择药物时，除了要考虑到脑转、脑膜转等情况，关于一代和三代的选择还需要考虑到一线三代和一三代贯序各自的数据，以及一代耐药后使用三代的有效概率问题（很大程度上也就是出现T790M的概率），这些我在这里就不再赘述了，当然这个只代表我个人意见，只能作为参考，不可全信。
关于药物的服用，一切都尽量以说明书为准，首先去看它的说明书是推荐随餐还是空腹，以及剂量和服用方法等，包括副作用情况说明书上也会有详尽的说明，比到处问可靠得多，其次最重要的是定时定量，这个跟药物的半衰期有直接关系。
很多朋友可能会忽视这个东西，我也碰见过不少病友服药时间很不规律，甚至隔好多天想起来了才吃一粒的情况，不规律服药会直接导致药物在体内的血药浓度水平与临床之间存在差异，这会直接影响药物疗效与耐药时间。
以卡马替尼（INC280）为例，它的半衰期为6小时左右，也就是假设早上六点服用一粒卡马替尼，6小时后药物在血管内的血药浓度大约降为峰值的一半（组织内浓度与血管内浓度持平），大约12小时后降为0，所以卡马替尼的服用需要每隔12小时一次，也就是一天两次，如果变成下午四点或晚上八点服药，而第二天仍是早上六点服药，那么前后就会有两个小时的空白期，这期间体内就是没有药物的。
这个问题在某些缓释片比如奥施康定上会更加凸显，因而缓释类止疼药对服药时间的控制更为严格。
03
药物的盲试
这个问题其实在我之前的经验贴里提到过，虽然说是盲试，但也并非完全摸黑过河，盲试也是有迹可循的。一般来说靶向盲试逃不出四种情况：
无论是何种情况下盲试，都需要遵循两个原则：
✔需要明确还有盲试空间，如果整体情况暗示化疗或免疫有着相比于靶向更高的获益概率，而患者的身体状况不佳，此时靶向盲试就该退居其次，因为有较大概率会浪费掉宝贵的治疗时间；
✔杜绝一味盲试忽略正规治疗，以第一条原则为前提，给自己设定的盲试机会尽量别超过两次，即不要连续盲试超过两种药物，因为盲试的时间成本是相当高的。
04
耐药的判断与药物更换
无论是何种药物总会有耐药的那一天，我个人是认为药物耐药存在缓慢耐药和完全耐药的区别，其主要区分点在于原发灶是否进展；如果原发进展了，那毫无疑问就是完全耐药了，而若是原发无进展，转移灶进展或是影像均无进展但肿标持续较大幅度上升，则可以认为处于缓慢耐药阶段，出现缓慢耐药并不急于更换方案，但需要及时监测并尽快确定后续方案，早做准备。
药物的更换是一个让很多患者都有疑虑的问题，之前有很多人跟我交流过比如已经开始用三代药了还能不能再换回一代、我家已经缓慢耐药了那什么时候换成三代药最好等等问题，不考虑轮换的话，一般来说药物的更换遵循选其一则终其一和终其一后再更换的原则。
05
EGFR后续四代药物的展望
这部分内容我之前有总结到“奥希替尼耐药后三种类型EGFR四代药物研究现状整理概要”这篇帖子里，大家可以去参考一下，这也是我家非常关心的一个东西。目前EGFR四代药物的研究主要是集中在met、her3和c797s三个方向，就至今为止披露的数据来说其针对的代表性药物分别是Amivantamab（JNJ-6372）、U3-1402和Blu-945。
其中JNJ-6372也是可以针对EGFR原发耐药的，个人非常看好。我家目前的方案是9291联合卡博替尼，但不清楚卡博替尼的起效机制，最优先考虑的当然是met，因此后续耐药自然是走met方向，我们目前的想法是确定耐药后先尝试联合卡马替尼也就是INC280，若无效则考虑用JNJ-6372。
顺便提一句，上述三种药物近两年可以期待一下可及性的个人估计只有JNJ-6372和Blu-945，前者已经国外上市了，而且据我所知国内已经有不少病友自行购买尝试，后者是小分子类靶向，而U3-1402因剂型限制只能考虑等其上市并降价或者进临床，因此短期内可及性很低。
非常感谢觅健平台给我这样一个机会与大家交流探讨，我家到现在刚好走过五年，说长不长，说短也不短，这五年间历经的艰辛与起伏只有在病友间才可能理解几分，也只有病友之间才能够真正地惺惺相惜，希望大家一起加油，并肩攻克一个又一个难关，迎来一个又一个的五年！