误为麻附草汤证的达原饮发热案

​患儿L某,8岁男童。2021年9月15日来诊。

既往史:有过敏性哮喘病,每次哮喘发作服用《外台》神秘汤后即缓解。

刻诊:患儿母亲代述--昨夜患儿咳喘,因患儿已半年余未复发,而家里中药已服尽,故使用喷雾剂。使用后咳喘好转,今早患儿开始发热畏寒(体温:38°C),患儿自述很冷,而并不觉得热,纳可,二便常,无其他不适。

查体:形体偏瘦,面色苍白,双手汗珠隐隐,抚之身热,胸背热,舌尖略红有芒刺,苔薄白,脉沉数,腹部平,无压痛、动悸等。

处方:麻黄附子甘草汤颗粒1剂(生麻黄20g,制附子10g,生甘草10g)服法:1次3g,每2小时一次,频服。

下午3点多,我打电话问候患儿,他母亲说服药后微微汗出,体温38.4°C,吩咐2小时后再服。下午5点多患儿体温上升至39.5°C,身热足冷。因患儿曾多次高热发痉,其母担心再发,而自行给予扑热息痛,但热仍不退。于是,我吩咐带患儿来我处。

第二诊:患儿到我处已晚上7点,体温保持在37~38°C,脉依然沉数,头汗出,微头痛,欲呕,舌尖红苔转略白腻,全身疼痛,给予柴胡桂枝汤颗粒1剂(柴胡12g,黄芩6g,半夏6g,生姜6g,党参6g,大枣6g,生甘草6g,桂枝6g,白芍6g)服法:1次5g。患儿在我处休息,约半小时后热退。过1小时复热,患儿自觉忽冷忽热。再给药,热即退。因热已退,患儿便回去。半夜他母亲来电,患儿又发热,服药热即退,后再复热。患儿母亲送其入院,医院疑为登革热,但因发热未超24小时,不能验血,再给予扑热息痛。隔天血常规报告显示未见异常,并拟诊为“不明原因发热”,医生给了扑热息痛,并吩咐如果2天后热不退,再入院。

2021918日复诊:

这几天患儿母亲给了柴胡桂枝汤及扑热息痛,热退后复发热。刻诊:体温37.1°C,患儿精神欠佳,时有腹痛,已二天未解大便,脉沉数,舌红有芒刺,苔白,根微转黄。服用麻黄剂及柴胡剂未见好转,此必有所误,反复斟酌,想起《温疫论》中的达原饮加大黄,处方:草果10g,槟榔10g,厚朴10g,知母5g,白芍5g,生甘草5g,黄芩10g,生大黄5g(1剂)。服法:每次3g,1日3次。医嘱:如果服药后体温升高,发抖等,不可以用扑热息痛。

2021919随访:

患儿昨晚服药后,果然发战汗。今天体温维持在36.9°C左右,续服上方。

2021928随访:

服药后,至今已无发热。患儿已恢复正常。

按语:

患儿初诊发热,自述很冷,脉沉数,我辨为太少两感,给予麻黄附子甘草汤。回顾当初患儿虽似麻黄附子甘草汤证,实非此证,这得怪我审查不够仔细。以下三点我认为是误诊之关键:一,患者脉沉数,并非麻附汤沉迟之脉;二,患儿舌淡苔白,但舌芒刺多,此属热证,并非寒也;三,患者腹诊未见异常,但手扪之胸背热,显然是热证。

服药无效,即改为柴胡桂枝汤,服之热时退时复。后来,因医院也查不出原因,患儿母亲希望用中药治疗。初诊用了麻黄及柴胡剂无效,一定忽略了某处。我想起《温疫论》,书中曰:“时疫初期憎寒而后发热,后但热无憎寒...其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益剧...宜达原饮”;又云:"...舌变黄色...此伏邪即溃,邪毒传胃也,前方(达原饮)加大黄”。我给达原饮加大黄,患儿服后战汗出而随之热退,至今未再发热。

达原饮,虽非出自于仲景,但吴又可,乃仲圣之功臣也,特别是在论述承气汤证。黄煌老师曾说“经方是一种思维方式”。我认同黄老师的看法,经方不能只定义为出自于《伤寒论》《金匮要略》的经典方,为什么此方能成为经典方?因为方与药证均来自于长期临床实践,其疗效经得起反复考验。经方的思维就是“求真”,凡辨证都须有证有据,并非凭想象而来。后世温病大家,如吴又可在《温疫论》中论述了什么样的情况该用下法,特别是在注意逐邪勿拘结粪篇中,有一段话:“或问:脉证相同,其粪有结、有不结也者,何也?曰:原其人病至,大便当即不行,续得蕴热,益难得出,蒸而为结也。一者其人平素大便不实,胃家热甚,但蒸作极臭,状如粘胶,至死不结。应下之证,设引经论'初硬后必溏、不可攻之句’,诚为千古之弊”。吴又可就是从临诊实践悟出“逐邪勿拘结粪”,这也补充了《伤寒论》的空余。《伤寒杂病论》成书后,因战乱而失散。今我们所见的《伤寒论》有些内容难免为后人所加入,我们须通过临床实践去验证,不能单凭理论推理。如《伤寒论今释 · 前言》有一段话:先生(陆渊雷)认为医经之论,其义可闻,其效不可得见,尤其是金元已降,医家固守《内经》,鹜空言而不守实效,而经方所载,皆为行之比验之事实,必有科学之理,必持科学之理以求大论之旨,正如先生所言“凡理合,事实亦合,当以科学证明之;凡理合而事实不合,或理论不合而事实合者,当存以待考;凡理论事实俱不合者,即当剪辟,勿使徒乱人意。”叶桂的《温热论》虽非他本人所著,书中描述舌诊十分详细,文中常提“必验于舌”,这句话也说明叶桂凡辨其证,必求其据。《温疫论》、《温热论》皆薄薄几页,文简意赅。

《温疫论》开头并论述了时疫与伤寒之间的差异点。温疫初期不发热而憎寒,嗣则但热无寒。初得之,脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛,此时若用麻桂发汗,伤其表气,热不减。欲下之,邪不在里,下之份伤其胃气,疫邪藏于膜原,温疫舌上白胎者,邪在膜原也。宜达原饮。疫邪伏于膜原得溃,当传表,或传里,或表里分传,分传之路因人而异。邪溃后传表汗出或无汗勿用麻桂,当以白虎汤或白虎加人参汤;传里(胃)当以承气汤类。 本案患儿脉沉数,舌尖有芒刺,当属热。我反认为是麻黄附子甘草汤证,实误也。

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