骨科精读 | 脊柱融合遇到并发症如何处理？专家共识给你答案！
随着脊柱外科手术技术的进步以及手术器械的发展，脊柱外科医生能够解决日益高危人群中的成人脊柱畸形和其他退行性脊柱疾病等。然而，脊柱融合术后邻近节段的生物力学负荷增加会导致椎体邻近节段骨折。
对于老年患者和骨质疏松患者，邻近节段骨折尤其令人担忧，因为它可能导致剧烈疼痛、脊柱畸形的加重、机械不稳定、神经损害以及增加再次手术的风险。由于符合脊柱手术条件的患者不断增加，以及接受固定脊柱融合术的患者中骨质疏松的患病率不断上升，故深入了解与脊柱融合术后相邻的骨质疏松性椎体压缩骨折(VCF)的诊断和治疗变得越来越有意义。
发生机制
生物力学分析，其主要是前柱上的压缩力和后柱上的拉力之间的差异导致。另外，长时间的腰椎内固定融合可能会导致骨密度的丢失。
风险因素
长节段融合，尤其是腰椎融合延伸到下胸椎，会使骨质疏松患者面临更高的VCF风险。一般来说，绝经后妇女发生融合后VCF/ASD的风险较高。
保守治疗
脊柱融合术(VCF-ASF)邻近骨质疏松性VCF的处理通常需要多学科的方法来处理。通常，患者在持续VCF后的主要主诉是疼痛。脊柱后凸畸形伴有椎体高度丢失、代偿性腰椎过度前凸、体位改变和矢状位失衡的患者，疼痛和由此导致的残疾程度往往更严重。对于那些没有明显畸形、残疾或神经损害的患者，药物疼痛管理和康复仍是主要的治疗手段。
传统的止痛药包括扑热息痛、非甾体消炎药和阿片类药物，通常用于治疗急性疼痛。抗惊厥药物、抗抑郁药物和肌肉松弛药物，虽然传统上不适用于VCF的治疗，但可能会为患者提供治疗的益处。
加巴喷丁和普瑞巴林等抗惊厥药物主要用于治疗放射性神经疼痛，需要在几周内增加剂量才能达到临床疗效。在患者有持续性局部神经刺激的情况下，这些药物可能是有用的辅助药物。
环苯扎林是一种不会上瘾的肌肉松弛剂，许多研究表明它可以改善睡眠和减轻慢性背部疼痛。它可考虑用于合并顽固性背痛和失眠的VCF患者。尽管有不利的副作用，三环类抗抑郁药如阿米替林 仍可缓解慢性背痛患者的疼痛，应考虑作为三线药物。没有文献支持在这类患者中使用口服类固醇，长期使用类固醇可能会恶化预后。
解决骨密度问题是治疗的重中之重，而且在手术干预之前是必要的。治疗骨质疏松症包括药物治疗和康复，以阻止骨质流失，增加骨量，或者两者兼而有之。抗吸收药物有助于阻止骨丢失，包括双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂(SERM)、RANK配体抑制剂和降钙素。合成代谢药物，如特雷帕拉肽和阿巴拉肽，在预防VCF方面越来越受欢迎。
解决骨质疏松症可能有助于减少VCF的复发，从而减轻疼痛和随后的翻修手术的需要。虽然钙和维生素D是骨形成的重要调节剂，但许多患者在饮食中没有摄入足够的钙和维生素D。建议每天从各种来源补充1200毫克钙和1000国际单位的维生素D。双膦酸盐是HMGCoA还原酶途径的抑制剂，用于预防骨质疏松症已有40多年的历史。它们会降低破骨细胞的活性，导致骨吸收减弱。这些药物被批准用于预防和治疗骨质疏松症，间歇给药，可以减少高达70%的VCFs。
现有的关于椎体压缩性骨折治疗的文献没有区分孤立骨折和与脊柱融合相关的骨折。治疗的目的包括疼痛控制、功能优化和预防未来骨折。根据世界卫生组织的说法，T评分低于−2.5是骨质疏松的诊断；然而，在没有创伤的情况下，无论T评分如何，椎体压缩性骨折都是骨质疏松的病因。T评分在−1和−2.5之间的患者有骨量减少，也应该开始预防性药物治疗，这将进一步讨论。
椎体压缩骨折后的疼痛控制允许早期活动，这有助于防止骨丢失、压疮和深静脉血栓。非甾体抗炎药等通常是主要的治疗药物。非甾体抗炎药被认为可以抑制骨愈合，但临床研究并未证明这一点。
胃肠道出血和溃疡是非甾体抗炎药的潜在副作用，应该谨慎使用，特别是在老年人群中。阿片类药物也可用于急性发作。如果使用得当，这些药物一般耐受性良好，但副作用包括胃肠动力降低、尿潴留和呼吸动力减弱。
肌肉松弛剂在受伤后的头两周内对预防椎旁肌肉痉挛最为有效；然而，它们也与嗜睡和头晕有关。尽管它们在急性环境中被广泛使用，但AAOS报告说，关于补充药物、阿片类药物和其他止痛药的使用缺乏足够的数据，因此对这些治疗方案提出了一个“不确定的建议”。
另一方面，AAOS推荐PTH拮抗剂降钙素为中等强度。如果在受伤后5天内开始服用降钙素，总共持续4周，降钙素已被证明可以减轻疼痛。也许更令人印象深刻的是，即使从最初受伤的3个月起，它也被证明可以减轻疼痛。
物理治疗是促进压缩性骨折后早期活动的重要手段。它的主要目的是加强患者的轴向肌肉系统，改善他/她的本体感觉，以帮助降低未来跌倒的风险。
例如，加强竖脊肌可以改善姿势和腰椎前凸，从而解决一些经常与脊椎压缩性骨折相关的背痛和后凸畸形。脊椎感觉延伸运动动态(SPEED)计划是一个为期4周的运动养生法的例子，它已被证明可以改善背部疼痛，降低跌倒的风险，并提高患者的整体体力活动水平。最重要的是，理疗应在有资质的专业人员观察的环境下进行，以最大限度地发挥其益处并确保安全。
关于支撑治疗椎体压缩骨折的有效性的文献很少。一些研究表明，虽然脊柱矫形器可以改善姿势，促进疼痛缓解，但如果使用不当，也可能导致肌肉萎缩和皮肤破裂。使用时，支具最好是重量轻、使用方便，特别是对老年患者。由于文献中不同的结论，AAOS给出了脊椎压缩性骨折患者支具的“非决定性建议”。
预防进一步骨脊柱压缩骨折是的主要目标。
伊班膦酸钠是一种含氮的双膦酸盐，已被证明可以显著减少新的症状性骨折，从最初的损伤起3年，没有显著的不良反应。
雷奈酸锶还通过增加骨形成和密度，同时减少骨吸收，帮助预防椎体压缩性骨折。
除了药物以外，活动调节也有助于促进骨骼健康，从而有助于预防压缩性骨折。强烈建议戒烟，因为吸烟会加速骨质流失。最后，有针对性的运动疗法可以改善患者的整体骨骼健康和本体感觉技能，从而降低跌倒和随之而来的压缩性骨折的风险。
外科治疗
由于骨质疏松症和邻近节段VCF的治疗常伴有并发症，有关这一亚组的外科治疗的文献很少。三种主要的手术选择是椎体成形术、后凸成形术和/或扩大融合术，以包括损伤程度和矫正畸形。不幸的是，在最大限度地进行保守治疗后，这些患者中的许多人将继续有明显的背部疼痛。疼痛和中度畸形可以通过微创手术治疗，如脊柱后凸成形术或椎体成形术。
椎体成形术仍是治疗的主要手段，治疗VCF-ASF与未做过脊柱手术的VCF的治疗结果相似，满意率为70-90%，各文献报道不一。
PKP工作原理
对于严重的后凸畸形、创伤性不稳定骨折或神经功能受损的翻修手术，延长融合期可能是必要的。在这种情况下讨论VCF-ASF治疗的文献仅限于病例报告，对于最佳实践没有达成共识。尽管如此，重要的是要认识到，结果至少部分与矢状面失衡的程度有关。与成人原发性脊柱畸形一样，畸形矫正应通过合理使用截骨术来解决矢状位排列问题。
治疗这些骨折的技术可以从有关非骨折患者脊柱后凸治疗的文献中找到。后凸VCF的单期矫正与多期矫正存在较大争议。在一项对184名接受脊柱切除术的患者的回顾性研究中，Gum等人进行了研究。与单期手术相比，多期手术的并发症没有差异；然而，其他研究显示分期手术后并发症增加。
对10例后凸VCF患者的回顾性分析显示，在单期后外侧椎体切除术治疗后的长期随访中，疼痛减轻，并发症很少。一些作者更喜欢螺钉放置之前增加骨水泥。虽然水泥加固的目标是增加结构的抗拔强度，但缺乏证据。
在VCF-ASF的治疗中，除了解决疼痛和畸形问题外，手术干预还应旨在解决活动节段和固定节段之间的模量不匹配问题。在长融合术中，预防性后凸成形术或椎体成形术在上节段椎体的水平可能会防止易受伤害的患者形成新的VCF。
邻近节段疾病是脊柱畸形手术并发症的主要原因，尤其与骨质疏松人群有关。与既往脊柱融合相邻的节段存在OVCF，其症状从一端无症状的良性PJK到另一端的严重PJF不等。随着人口继续老龄化，需要进行进一步的研究，以更好地了解和改善对这种情况的预防。
小结
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