【案例】术后3个月去世！非小细胞肺癌伴胃转移和反复消化道出血！

肺癌发生胃肠道转移的情况很少。与非小细胞肺癌（NSCLC）相比，小细胞肺癌更容易导致这种类型的转移。虽然少见，但胃肠道转移可能导致出血、梗阻，甚至穿孔。

在此，2021年1月5日，《胸腺癌》期刊报道了一个不寻常的非小细胞肺癌患者，最开始没有远处转移的证据，但在最初诊断后5个月出现了胃转移，尽管原发肺癌显示对放疗和化疗有部分反应。

案例分析

一名55岁、吸烟30年（平均每天一包烟）的男性被诊断为右上叶非小细胞肺癌（T3N0M0）。初始肿瘤大小为6.5 cm。最初症状包括：持续3周的慢性干咳和吞咽困难，伴有食欲不振、全身乏力、头晕，一个月内体重减轻4公斤。

患者接受了计算机断层扫描（CT）引导的活检，病理检查发现为低分化的非小细胞肺癌。甲状腺转录因子- 1 (TTF - 1)、p40、CD56、突触素、嗜铬粒蛋白A、CD5、CD117、NUT和TdT，免疫组化染色为阴性。

通过全身CT检查发现，没有证据表明任何部位有远处转移，包括大脑。

图注：(a) CT扫描显示右上肺非小细胞肺癌(T3N0M0)。初始肿瘤大小为6.5 cm。(b)最初诊断后5个月，计算机断层扫描(CT)显示部分反应(PR)，肿瘤缩小到直径3.5 cm。

患者在确诊后6个月内接受同步放化疗（CCRT）。因对多西他赛过敏引起急性肺炎，遂改为长春瑞滨+顺铂静脉注射2个周期，长春瑞滨口服2个周期。最初诊断后5个月的胸部CT扫描显示部分反应（PR），并且肿瘤缩小到3.5 cm。

然而，在最初诊断为肺癌后约5个月，患者出现间歇性柏油大便。事实上，先前的CT扫描显示原发肺癌达PR的时候发现了一个胃肿瘤（4.2cm大小）。

然而，患者直到确诊7个月后才接受上消化道内镜检查，就诊急诊科时报告有柏油大便和轻度呼吸困难。

血象显示血红蛋白水平明显下降，为5.0 g/dL，而半个月前为9.3 g/dL。上消化道内窥镜检查显示在胃体前壁有一个巨大（超过5cm）的溃疡性出血肿块。活检显示为低分化癌。

胃癌细胞形态学及组织病理学特征与肺癌相似，提示肺癌转移。免疫组织化学染色，肿瘤CDX2、黏蛋白5AC和粘蛋白2均阴性。同时CT扫描显示在高体大曲率侧胃肿物，大小为10.9cm，左侧胃及脾门淋巴结肿大。

图注：(a)在初步诊断肺癌后5个月，计算机断层扫描(CT)显示原发性肺癌的部分反应(PR)，同时发现一个4.2 cm大小的胃肿瘤。(b)上消化道内镜检查示胃高体前壁大量(5cm以上)，溃疡性出血肿物。(c)诊断7个月后，CT扫描显示高体大曲率侧胃肿物，大小10.9 cm，左侧胃及脾门淋巴结肿大。

患者接受2次内镜下止血，1次经动脉栓塞(TAE)，并接受胃肿瘤放疗(2400 cGy分7次)。然而，仍出现柏油大便。因此，患者接受了姑息性全胃切除术、胆囊结石切除术和喂养空肠吻合术。

手术中，胃周淋巴结均与大、小弯曲部位紧密相连，因此，D1淋巴结清扫是不可避免的。

术后病理显示低分化癌伴火山样生长模式，肿块表面破裂。重复免疫组化分析证实，肿瘤的TTF‐1、CDX2和黏蛋白5AC均为阴性。25个腹周淋巴结中有2个为转移阳性。患者术后1个月接受培美曲塞加卡铂的第一个周期姑息性化疗。

图注：(a)低分化的肿瘤细胞浸润粘膜下层，导致表面破裂。(b)肿瘤缺乏MUC5AC免疫反应性，而正常胃腺MUC5AC表达较强。

全胃切除术后无消化道出血，患者接受培美曲塞和卡铂共3个周期的姑息性化疗。术后3个月，患者死于疾病进展及呼吸衰竭。

讨论

原发性肺癌经常转移到脑、肝、肾上腺和骨骼。在非小细胞肺癌中，转移到软组织和肾脏、胰腺、脾脏、腹膜、肠、骨髓、眼睛、卵巢、甲状腺、心脏、乳房、扁桃体和鼻腔，往往提示预后差。

据报道，肺癌胃转移的预后非常差。据报道，伴有胃肠道转移的肺癌中位生存时间为94.5天，范围为12~1907天。而该案例的患者在姑息性胃切除术前3个月有胃转移，术后3个月死亡，确诊胃转移后的总生存期为6个月(180天)。

综上所述，肺癌合并胃转移是罕见的，并且在非小细胞肺癌中报道的发病率低于小细胞肺癌，但仍有发生。诊断可通过全身放射学检查和免疫化学研究得出。对于顽固性出血、梗阻或穿孔的患者应考虑手术切除，对于可切除的原发性肺癌合并单纯胃转移的患者也应考虑手术切除。

参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

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