创伤中的低体温

摘要

创伤患者低体温是一种常见的疾病。它因外伤性出血而加重，导致低血容量性休克。这种低血容量性休克引起体温过低、凝血功能障碍和酸中毒的致死三联征，导致持续出血。此外，由于现场环境暴露或在运输和医疗程序（如输液和气道管理）中的暴露，创伤患者的低体温会进一步加重。这种恶性循环对严重创伤患者的预后产生不利影响。这篇叙述性综述从院前和急诊医学的角度描述了在创伤和体温过低共存情况下需要考虑的主要因素。早期院前识别和体温过低的分期对于分流并给予适当的治疗以提高生存率至关重要。低体温的治疗应在早期开始，尤其是在院前和初步评估期间防止进一步降温。一方面，主动复温是外伤患者低温性凝血功能障碍的治疗选择；另一方面，意外或临床诱发的体温过低，如创伤性脑损伤 (TBI) 或创伤性心脏骤停的患者，可能会通过防止灌注不足和缺氧损伤来改善结果。

介绍

严重创伤，定义为损伤严重程度评分 (ISS) 为 ≥ 15 分，占全球所有死亡人数的 10%。严重创伤到达急诊科 (ED) 时，多达三分之二的患者存在低体温，定义为体温不超过 35 ºC。现有研究显示，使用现代止血、目标导向的温热液体复苏术时，低体温的发生频率较低。创伤低体温的危险因素包括损伤的严重程度、(院前)麻醉或插管、低环境温度或湿衣服，以及使用冷液体。因此，外伤患者体温过低可能是由于环境暴露、因出血而导致低血容量休克的持续伤害或医疗干预，而且通常是这些因素综合作用的结果。创伤患者低体温会导致更高的院内死亡率、更高的输血需求和更长的住院时间。严重创伤患者的死亡率随着体温过低的程度而增加。自 1970 年代后期以来，研究已经证明低体温和凝血之间存在关系，但直到 1999 年，科学文章中才出现“致死或外伤三联征”的表述。它描述了酸中毒、低体温和凝血功能障碍的组合，这是一种导致严重创伤死亡率大幅上升的病症。本报告将概述低温创伤患者的生理过程，重点是凝血障碍、低温和酸中毒的致命三联征。此外，将描述低体温的分期、其影响和治疗方案。以及低温对创伤患者和创伤性脑损伤 (TBI) 患者的临床结果的影响。此外，它还进一步解释了临床诱发的低温在外伤性心脏骤停中的作用。

凝血

低体温、酸中毒和凝血功能障碍的组合已成为众所周知的致死三联症，其降低了重伤患者的生存机会。这三个因素高度相关，如果不在创伤管理的早期阶段加以解决，就会形成恶性循环。酸中毒通常由休克时器官灌注减少引起，主要是外伤时的失血性休克。它直接影响凝血酶的生成，从而导致凝血功能受损。低温是下一个以不同方式影响凝血的因素。所有化学反应都与温度有关。血液凝固也是如此。因此，很明显体液凝血级联的功能随着温度的降低而恶化。然而，一些研究也表明，血小板功能受温度影响。凝血酶似乎在低温下通过血小板粘附缺陷在血小板功能障碍中起主要作用。纤溶似乎在凝血功能障碍的发展中起次要作用。不幸的是，所有评估凝血的实验室测试都是在常温下进行的，低体温时的结果校正纯粹是通过计算进行的，因此检验结果可能与实际的凝血功能不相符。早在 1990 年代，就有人提出使用粘弹性止血试验 (VHA)，如血栓弹力图 (TEG) 和旋转血栓弹力图 (ROTEM) 来评估整个凝血系统。不幸的是，它并没有使低体温时凝血障碍的诊断取得突破。

临床管理

分期

低体温的院前分期基于临床状态、生命体征的存在以及体温测量（如果有）。瑞士分期模型描述了 I-IV 阶段：

第 1 阶段： <35-32 ℃；第 2 阶段：<32-28 ℃；第 3 阶段：<28-24℃；第 4 阶段：低于 24°C。

瑞士分期模型基于对就诊时的生命体征的观察，并且允许仅根据临床指标估计核心温度。创伤中的头部损伤、中毒和深度休克等患者因素会影响临床发现，因此，对创伤患者低体温的严重程度进行明确评估需要准确的体温测量。最近对瑞士分期模型的评估发现，有 18% 的病例高估了患者的体温，这可能导致低估心脏骤停风险，进而导致治疗不足。因此，测量温度是一种有益的补充，但由于环境条件，在院前环境中可能具有挑战性。食管探针的插入是院前环境中最准确的核心温度测量。它专供插管患者使用。使用膀胱或中心静脉导管中的特殊导尿管测量核心温度仅用于临床管理，直肠探头提供延迟测量，并且在院前插入是不切实际的。外鼓膜探头正在使用中，但由于可用性有限而未被广泛采用。外鼓室温度测量与核心温度密切相关。它已成功用于寒冷的院前环境。然而，为了获得可靠的测量结果，耳道中的探头必须绝缘并且耳道没有水和雪等碎片。正确识别严重创伤患者的第 3 阶段和第 4 阶段低体温可能会挽救生命，因为由于心脏不稳定，他们可能需要以体外生命支持 (ECLS) 的形式进行侵入性主动复温，这仅在特定的医院提供。

治疗

预防进一步降温至关重要，应在所有创伤患者的院前阶段开始。防止进一步热量流失的被动方法包括脱掉湿衣服或直接应用蒸汽屏障、绝缘箔和毯子，并提高环境温度以让患者自行复温。使用热敷袋和强制暖风可以实现主动外部复温。当将热敷袋应用于腋窝、胸部和背部时，传热效率最高。可在急诊科采用以下主动复温方法，包括温热静脉输液、腹膜、膀胱或胸腔温液灌洗和通过 ECLS 进行体外血液复温。体外血液复温已被证明可以在严重低温症的严重创伤患者中获得良好的临床结果。由于相应部位存在（疑似）损伤，用于外伤患者主动内部复温的血管、膀胱或胸腔通路可能具有挑战性。

在患者治疗的所有阶段，如现场评估、转运期间、急诊室评估和损伤控制手术期间，应注意避免医疗干预导致的进一步降温。体检期间的暴露应与低体温的风险进行权衡，并应按身体部位顺序进行，在非检查区域保留隔热衣服。静脉输液复苏通过升高血压和诱导低体温来稀释凝血因子和去除凝块，从而加重创伤引起的凝血功能障碍。限制液体复苏和在低血容量性休克中实施早期允许性低血压对管理创伤患者有一定作用，但心脏压塞患者除外，对于疑似颅内压升高的 TBI 患者，目标血压的最佳水平仍有待确定。

常温为止血提供了最佳条件。1960 年代的一项研究比较了向 25 名患者注射 3 升冷血对死亡率的影响。这导致 12 名患者心脏骤停。给匹配组注射 3 L 热血导致心脏骤停发生率仅为 3%。创伤患者的严重出血和血流动力学不稳定是启动大量输血方案的指征。在许多机构中，这包括限制使用晶体液，并以 1:1:1 的比例提供血浆、血小板和红细胞制品，如果可能，根据早期床旁粘弹性止血试验 (VHA) 结果调整比例。VHA 在（深）低温患者中的确切效果尚待确定。为了防止与输液相关的低体温，应在医院环境中通过（高流量）输液加热器或在院前环境中通过类似功能的电池供电设备来管理液体和血液制品。由于交感神经抑制和血管舒张，院前给予镇痛或麻醉可能会加速降温。另一种药物选择，如氯胺酮，可能使进一步降温的风险最小。

低温的影响

严重创伤

一些研究评估了低温对严重创伤患者结果的影响，并得出结论认为它是死亡率的独立预测因素。最近的一项系统回顾纳入了七项meta分析研究，并得出结论认为，入院时意外低体温与创伤患者的死亡率显著升高相关，OR 为 5.18（95% 置信区间 (CI)，2.61-10.28）。低体温是出血后预后不良的标志，可能代表代谢功能障碍。然而，有人假设低体温可能是严重损伤和出血（以及酸中毒和凝血病）的有害生理效应的一部分，而不是死亡率的真正独立预测因素。几项研究报告称，创伤性低温引起的凝血病患者需要更高的输血量或 INR 升高。一项评估 ICU 住院时间和呼吸机天数的研究发现，与非低温创伤患者相比，存活的低温创伤患者的重症监护可靠性持续时间明显更长。

创伤性颅脑损伤

文献报道，低温可导致损伤后生化和炎症级联反应停止，从而可能对 TBI 患者具有神经保护作用。轻度低温可以通过降低兴奋性毒性、氧化应激、细胞凋亡、自噬和炎症来防止继发性脑损伤。动物模型在接受轻度低温后死亡率和行为结果都得到了改善。已经研究了临床诱导以及意外低温对 TBI 患者死亡率的影响。最初，2013 年的一项系统评价表明，临床诱导的低温与死亡风险降低 19%（95% 置信区间 (CI)，0.69–0.96）和神经系统预后不良风险降低 22% (95% CI，0.63–0.98) 相关。然而，最近的评论一致认为，没有证据表明临床诱导的低温可以降低死亡率或改善神经系统结果。最近的一项系统评价考虑了入院时意外低温对死亡率的影响，这些研究包括 TBI 和伴随损伤的患者以及一项分析孤立性 TBI 患者的研究。所有研究都报告了低温患者的死亡率高于常温患者，总体 OR 为 2.38（95% CI，1.53–3.69）。因此，创伤引起的凝血功能障碍对死亡率的负面影响似乎超过了意外低温的潜在神经保护作用。然而，由于目前只有一项研究评估了意外低温对孤立性 TBI 患者的影响，因此似乎有必要对此类患者进行进一步研究。

创伤性心脏骤停

创伤性心脏骤停的结果罕见。到目前为止，还没有低温对严重创伤伴低体温患者有益的证据，这些患者的心脏骤停主要是由严重低温而不是创伤本身引起的。文献中只能找到一份结果良好的病例报告。

紧急保存复苏 (EPR) 的概念是基于快速进入外伤性骤停患者的中央动脉并诱发严重低温（<10°C 鼓室温度）。诱导的深度低温可以在缺血和再灌注期间保护细胞，并减少心脏骤停期间的器官损伤。通过 EPR 延长损伤外科管理的时间窗口可能使患者能够从以前的致命创伤中幸存下来。一项可行性试验目前正在评估患有外伤性心脏骤停的人的治疗性低温。该研究包括对夹住降主动脉的复苏开胸术没有反应的创伤性心脏骤停患者。

结论

创伤患者的早期、积极、目标导向的温度管理对其生存至关重要，尤其是在失血性休克的低温患者中。低温的早期院前分期对于分配正确的治疗水平至关重要。在院前和医院管理阶段，防止外伤患者进一步降温和试图逆转意外低体温是至关重要的。必须诊断和治疗凝血障碍：复温对于解决创伤中的致命三联症至关重要，甚至可能在特定病例中进行 ECLS。

外伤患者体温过低与住院死亡率增加、住院时间延长和输血需求增加密切相关。在这一点上，没有证据表明意外或诱发性低温具有神经保护作用或可降低（同时存在的）TBI 患者的死亡率。值得注意的是，许多被引用的结局研究都是基于回顾性数据，缺乏随机对照试验。EPR 目前正在试验中，可能在复苏后提供出血控制的机会，同时抑制心脏骤停的不良反应，并可能显著影响预后。

来源：Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 8719. https://doi.org/10.3390/ijerph18168719