证候病机证据的形成与利用（三）1

——辨证论治的证据思考之三

如果从“神龙尝百草”算起，从中华民族开始思考生命存在的“为什么”算起，中医的形成经历了十分漫长的历史过程，中医的实践也走过了十分漫长的历史过程，数以亿计的个体生命及其疾病的临床实践，完全自然客观。在时空变化、个体差异、社会贫富贵贱等等不确定性中，中医通过自己所在自然时空、社会的实际状况（谨候气宜），从“象”循“气”而“知病－知死—知生－知病”，获取一定时期和一定地域生命疾病的一般病机特点（无失病机），在把握生命体“阴阳神气”与天地宇宙社会共通性的普遍规律基础上，具体分析就诊病人的证候病机性质，为论治提供依据。

中医知病不是以症状构成标准为目的，而是应用“道法自然”“取类比象”等的生命阴阳应象思维，进行具体情况具体分析，是从“观其脉证”到“知犯何逆”，是“审察病机，无失气宜”，是“谨守病机，各司其属”，理论的发展体现为由“象”求得并抽象出具有共同性的病机。

一，中西医证据的分别

以疾病为自己客体的临床医学，形成证据是必须的，按表现形式可分为三类：

一是疾病的外在表现（包括器质性改变），这是患病的证据，具有从一般角度区别有病与无病的意义。

二是从疾病的外在表现形成判断结论所依赖的理论和经验（即主体证据）。

三是形成临床判断结论的事实依据（即客体证据）。

由于中西医观念的巨大差异性，相同客体的证据意义极不相同，逻辑结论会出现不同甚至相反的情况。有些临床情况，中医认为有病，西医却认为没病；中医认为病位在脾，而西医却认为是肾的器质性改变等等。

在解剖形器观作用下，西医总是企图把生命的内在外在化，要求证据标准的规范化，临床有十分明显的“头痛医头、脚痛医脚”和“照本宣科”的意味，冠心病不治心，肾炎不治肾，高血压不降压，就是违背医学原则，所以虽然以血管扩张剂救治充血性心力衰竭合并低血压使病人转危为安，但违背了教科书和专著规定的禁忌症，“讽刺和嘲笑接踵而来”。[1]

中医的“阴阳神气观”，决定了证据的根本，在于时空随机性的症状体征的病机联系，直观之形器的异常，书面的诊断标准，不能直接等同于临床证候的证据。故形器之心的病变可以治脾治胃，如蒲辅周以温脾利湿、和胃涤痰疗冠状动脉粥样硬化性心脏病；（《蒲辅周医案》）形器之肾的病变,可以治心治肺，如朱进忠用疏风解表、清热泻火愈急性肾小球肾炎。(《中医临证经验与方法》)

器质性改变的直观性是西医认知疾病的最可靠证据，作为病位，在中医仅仅是病机构成要素，是证候病机的一个内容，不与病邪、病性、病形等等综合分析，不具备确切的论治意义，更何况，中医的病位，以具有时空关联性的内涵神气的五藏生命单位为基础，外与自然时空相通，内与五官五体相系，不仅有藏腑表里，而且有情志影响，与病理生理的器官组织-肉体迥然不同。

二，辨症求机思维确定证候病机的临床证据，中医的病机及其证候判断的形成，不需要实证分析的实验方法，直接来自临床又直接回到临床检验，没有任何的中间环节，没有人为地加大理论和客体的距离。因为中医的思维和实践紧密关联，临床证据具有十分深刻的生命内涵，感官层面的显性标准无法与之等同，只有思维层面的“辨症求机”才能确定。辨证论治的临床实践，思维的中医逻辑性比起感官层面的标准要重要得多。

思维是大脑的有条理的活动。大脑活动十分活跃，可以分为三个层次，一是感官意识，二是思与想（不是思想，思想是外在于大脑的理性存在），三是思维。

感官意识多表现为现象层面的确定，利用观察把握客体，对现象作出界定，形成概念，或者作出描述。

思与想则极其活跃，可以心比天高，可以随心所欲，可以胡思乱想，可以异想天开等等，没有学科逻辑的制约，任其驰骋，超越时空，攸东攸西，忽大忽小，漫无目的，但思与想都具有对象性、随意性。

思维是大脑的理性活动，具有客体规定性和理论制约性，若无一定之规则无所谓思维。下意识的顿悟、灵感等等，相对于论证、逻辑推演，是理论思维的一种质变飞跃形式，离开相当的理论积淀、长时间的思考和实践的积累，很少有顿悟、灵感。门捷列夫的化学元素周期表的发现，是灵感、是顿悟，但离开化学理论的深厚积淀和长时间的专心思考，灵感是不会发生的。中医辨证论治思维的最高形式表现为“悟”-生命的感悟，一旦达到这样的思维层次，一望而知，一切而知，真假立判，本质自现。不过，绝大部分中医难以达到这样的境界。

理论是思维的笼头，客体是思维的基础，实践是思维奔驰的广场，只有在理论制约下、以一定客体为对象，才可能思维，才可能形成证据，进行可靠的逻辑论证。

证候摆脱了感官层面的羁绊，上升到了思维层面的判断，因此，证候病机的临床证据，是辨症求机思维确定的，不是书面诊断标准确定的。因为生命的多样性、复杂性，和思维的活跃性，从证候病机证据的利用和形成看，难度远远超过西医。