柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤———不可转侧”,其中尤以“胸满烦惊”为辨证要目,即患者往往表现为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷,呼吸不畅,或常欲叹息,烦躁易怒,甚至躁动不宁,容易惊悸、做恶梦等。
在《伤寒论》中,识别本方证的关键指征为“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”,其中尤以“胸满烦惊”为辨证要目,即患者往往表现为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷,呼吸不畅,或常欲叹息,烦躁易怒,甚至躁动不宁,容易惊悸、做恶梦等。
柴胡桂枝龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤辨析
另外,本方证的一个典型体征就是“胸腹动证”(见吉益东洞《类聚方》本方条下),尾台榕堂在《类聚方广义》中注解本方时也提出,本方主治“小柴胡汤证而胸腹有动,烦躁惊狂,大便难,小便不利者”。
矢数道明先生认为本方为治疗实证的处方,其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间,常常表现为胸胁苦满,心下部有抵抗或自觉膨满,脐上动悸,因腹主动脉跳动亢进所致之腹部上冲感,心悸不眠,烦闷,易惊,焦燥易怒,易动感情,善太息,甚则出现狂乱、痉挛等,小便不利,大便偏秘。另外,该方证还可表现为一身尽重,动作不灵活,难以转侧,身动乏力,浮肿麻痹。
柴胡桂枝龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤辨析
从构成本方的药证来分析,不难发现,本方证实为小柴胡去甘草汤证,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。胸满闷憋胀是柴胡证之一,典型者还可见到口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证。
柴胡桂枝龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤辨析
除胸胁部位的不适外,还常见身体侧面、腹股沟等“柴胡带”的病变。南京中医药大学黄煌教授总结提炼的“柴胡体质”亦有助于本方证的判断,即外观体形中等或偏瘦,面色微黯黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽,肌肉比较坚紧;舌质不淡胖,舌苔正常或偏干,脉象多弦细;主诉以自觉症状为多,对气温变化的反应敏感,或时有寒热感,情绪波动比较大,食欲易受情绪影响,胸胁部时有气塞满闷感,或有触痛,四肢常冷;女性月经周期不齐,经前多见有胸闷、乳房胀痛结块,伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。
小便不利,伴心腹部位的上冲、悸动感为桂枝、茯苓药证;谵语、大便秘结为大黄药证;恶梦纷纭,惊悸不宁,癫狂,躁动,汗出等为龙骨、牡蛎药证,且脐下动悸为龙骨主治,而胸腹动悸为牡蛎所主治。
历代医家多将本方用于神志异常类疾病的治疗,如癫狂、痫证等。徐灵胎在《伤寒论类方》中点评:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”《餐英馆疗治杂话》中也说:“此方用于痫症及癫狂,屡屡得效。当今之病人,气郁与肝郁者十有七八。
肝郁者,为痫症之渐,妇人肝郁与痫症尤多。”尾台榕堂认为本方可以治疗“狂证,胸腹动甚,惊惧避人,兀坐独语,昼夜不寐,或多猜疑,或欲自死,不安床者”,“痫证,时时寒热交作,郁郁悲愁,多梦少寐,或恶接人,或屏居暗室,殆如劳瘥者。
狂、痫二证,亦当以胸胁苦满、上逆、胸腹动悸等为目的”,“癫痫,居常胸满上逆,胸腹有动,每月及二三发者,常服此方不懈,则无屡发之患”。笔者运用本方治疗精神神经系统疾病均取得一定疗效。
病案举例
范某,女,36岁, 2010年2月18日初诊。患者于1月前因与丈夫吵架后夜间外出受惊,回家即妄见妄闻,不欲见阳光,白天睡觉亦关门窗,伴莫名惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐,精神亢奋、不饥不食,神志淡漠,行为怪异;大便干燥,数日不通,月经尚正常。
曾于当地精神病院就诊,诊断为“精神分裂症”,具体处方不详,家属拒绝入院。家人见其不大便,给予香油灌服,大便渐通,神志渐清,但仍然莫名烦躁。刻下症见:面色萎黄,神志淡漠,欠清晰,时有莫名惊恐,自觉生活无趣;头目昏沉,时有头痛;入睡极难,容易早醒,每天最多睡2小时,严重时彻夜不眠;晨起口苦,口干不欲饮水,无食欲,胸闷憋气;大便2日1行,略有干燥,小便黄,月经正常;舌淡红,苔薄白,脉沉弦,重按少力。
西医诊断:精神分裂症;中医诊断:癫狂、不寐。辨证为肝火扰心,心神不宁。治以和解少阳,清肝泻火,镇心安神。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减,处方:柴胡18克,黄芩15克,制半夏10克,党参15克,生姜3厚片,红枣5枚(切开),生龙骨45克,生牡蛎 45克,桂枝10克,茯苓30克,生大黄15克,酸枣仁30克,知母15克,川芎10克,生甘草6克。
3剂,水煎服,每日1剂。
二诊:药后睡眠明显改善,神志转清晰,莫名惊恐减少。每夜可睡约4小时,睡眠梦多;头昏头胀头痛减轻,胃口好转,思饮食;舌脉未见。嘱患者原方再进14剂。
三诊:诸症好转明显,神志清晰,惊恐失眠消失。刻下:面色萎黄,情绪低落,自觉生活无趣;晨起口微苦,时有胸闷,饮食无味;每夜可睡6小时以上,多梦;舌质略红,苔薄白,脉浮弱。拟丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减,处方:牡丹皮6克,栀子6克,柴胡10克,当归15克,白芍药10克,炒白术10克,茯苓30克,生甘草6克,薄荷6克(后下),酸枣仁30克,川芎10克,知母10克。3剂,水煎服。
按:该患者发病之初妄见妄闻,惊慌恐惧,烦躁不安,彻夜不寐,为典型的烦惊、惊狂、卧起不安、独语如见鬼状,可能属瘀热互结、少阳阳明同病,为桃核承气汤证。经家人用香油灌服后,症状好转,神志渐清,大便渐通,提示方证已经转变。
及至患者就诊时,症见神志淡漠、自觉生活无趣、无食欲,类似于少阳证之“嘿嘿不欲饮食”;胸闷憋气、时有莫名惊恐、入睡极难、早醒,为“胸满烦惊”;面色萎黄、脉搏少力,可能与素体脾弱,气血亏虚以及长期谵妄不寐有关;惊恐不寐为龙骨、牡蛎药证;患者久病消耗,近于虚劳状态,即“虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之”;另,方中加甘草,即合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之意,且桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文主治“火逆下之,因烧针烦躁者”,茯苓桂枝甘草大枣汤原文主治“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚”,均有平冲定悸安神作用。
药后神志状况改善明显,说明方证合拍。三诊时虚象渐显,方证已由柴胡加龙骨牡蛎汤证转变为丹栀逍遥散证,自当方随证转。