『强直性脊柱炎』误诊为脊柱关节病的24例下背痛患者的临床分析

摘自: 刘湘源. 误诊为脊柱关节病的下背痛患者24例临床分析.中华风湿病学杂志,2005,9(10):610-614.

【摘　要】　目的　通过对被误诊为脊柱关节病的24例下背痛患者的临床资料分析，探讨误诊原因，进而提高脊柱关节病诊断的符合率。 方法　采用访视追踪、复查观察及病历资料查询等方法把被误诊为脊柱关节病的24例病例进行回顾性分析。 结果  误诊的疾病种类主要为4例恶性肿瘤(腹膜后脂肪肉瘤、晚期胃癌、卵巢乳头状瘤和急性淋巴细胞白血病各1例)、6例良性肿瘤(甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进症2例，椎管内室管膜瘤1例、椎管内脂肪瘤、椎管内神经鞘瘤及骶管内囊肿各1例)及14例其他疾病(致密性骨炎和纤维肌痛综合征各3例，弥漫性特发性骨肥厚症2例，肝豆状核变性、腰椎间盘突出症、范可尼综合征、先天性脊柱侧弯、褐黄病和低磷酸盐血症性脊柱病各1例)。10例肿瘤中除2例甲状旁腺腺瘤和1例骶管囊肿外，均表现为持续性下背痛，不伴晨僵，经休息或活动后均不能有效缓解，应用多种非甾类抗炎药无效。尽管有11例患者符合Calin定义的炎性下背痛，但仅有2例患者符合欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)关于脊柱关节病的分类标准。 结论  熟练掌握脊柱关节病的ESSG分类标准，并了解下背痛的鉴别诊断方法可减少对脊柱关节病的误诊。

脊柱关节病(spondyloarthropathies)即血清阴性脊柱关节病，是一组相互关联的多系统的炎性关节疾病。它包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎及未定型脊柱关节病等。慢性下背痛是脊柱关节病的特点，然而临床表现为慢性下背痛的疾病很多，风湿科医生很容易把这些疾病误诊为脊柱关节病。近3年作者收集了24例被误诊为脊柱关节病的患者，现把其临床特点及误诊原因总结如下。

1　临床资料

1.1　一般资料  被误诊24例的患者中，男性10例，女性14例，年龄14~63岁，平均(33.6±12.9)岁，病程2个月~30年，平均2年(中位数)。

1.2　误诊情况  误诊的疾病种类主要为4例恶性肿瘤(腹膜后脂肪肉瘤、晚期胃癌、卵巢乳头状瘤和急性淋巴细胞白血病各1例)、6例良性肿瘤(甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进症2例，椎管内室管膜瘤2例、椎管内脂肪瘤和骶管内囊肿各1例)及14例其他疾病(致密性骨炎和纤维肌痛综合征各3例，弥漫性特发性骨肥厚症2例，肝豆状核变性、腰椎间盘突出症、范可尼综合征、先天性脊柱侧弯、褐黄病和低磷酸盐血症性脊柱病各1例)，

1.3 误诊患者的临床特点

1.3.1   被误诊的肿瘤患者   见表所示。10例被误诊的肿瘤患者的下背痛均以夜间为重，其中除2例甲状旁腺腺瘤和1例骶管囊肿外，均表现为持续性下背痛，经休息或活动后均不能有效缓解。除2例甲状旁腺腺瘤患者外，其他肿瘤患者无晨僵，而这2例甲状旁腺腺瘤患者的下背痛符合Calin定义的炎性下背痛[1]，其中1例还符合欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)关于脊柱关节病的诊断标准。除1例骶管囊肿患者用NSAIDs开始有效，之后渐出现耐受外，其他患者应用多种非甾类抗炎药无效。2例患者出现肌腱端点触压痛，其中急性淋巴细胞白血病患者的肌腱端有拒按现象，另1例为足跟痛。7例患者出现下背部活动明显受限（Schober试验<1.5cm），其中3例恶性肿瘤(晚期胃癌、左卵巢甲状腺乳头状瘤和腹膜后脂肪肉瘤)和2例良性肿瘤(椎管内脂肪瘤和椎管内神经鞘瘤)患者出现的速度快，均在下背痛后的6个月内出现，而其扩胸度正常(>2.5cm)，腰椎正侧位无竹节样改变。除3例恶性肿瘤患者有ESR和CRP明显增高外，其余患者的ESR和CRP均正常。除1例晚期胃癌患者的HLA-B27为阳性外，其余患者均为阴性。骶髂关节X线和CT因广泛骨质疏松、骨皮质变薄而显示骶髂关节间隙模糊不清者有2例(甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进症)。

1.3.2  被误诊的非肿瘤患者    另外14例被误诊的非肿瘤患者的下背部疼痛均为间断性疼痛，其中9例患者（纤维肌痛综合征3例, 弥漫性特发性骨肥厚症2例，低磷酸盐血症性脊柱病、褐黄病、范可尼综合征和肝豆状核变性各1例）均在休息时加重，活动后减轻，伴轻度晨僵，符合Calin定义的炎性下背痛[1]，其中仅1例肝豆状核变性患者因同时有足跟痛而符合ESSG关于脊柱关节病的分类标准[2]。有外周关节痛者仅2例，但均无关节肿胀。所有患者的HLA－B27为阴性，ESR和CRP均正常。血钙增高并血磷下降者2例（甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺功能亢进症）。骶髂关节X线和CT因广泛骨质疏松、骨皮质变薄而显示骶髂关节间隙模糊不清者有3例(肝豆状核变性，低磷酸盐血症性脊柱病和范可尼综合征)，而影像学显示有广泛骨质增生者包括脊柱前纵韧带骨化和骶髂关节增生者2例(弥漫性特发性骨肥厚症)。

2        讨 论

随着风湿科医生对脊柱关节病重视程度的增高，临床上表现为慢性下背痛的患者更多地被考虑脊柱关节病诊断，加上脊柱关节病的临床表现众多，因此临床上误诊为脊柱关节病的病例时有发生。如何防止下背痛患者的误诊误治是风湿科医生需要重视的问题。

掌握下背痛的鉴别诊断对脊柱关节病诊断至关重要。下背痛的原因主要有三大类：机械性、非机械性（包括炎性下背痛）和内脏疾病导致的下背痛[3]。机械性下背痛容易鉴别，其特点是疼痛随活动而加重，可伴背肌紧张和脊柱旁肌肉压痛及背部活动受限，不伴晨僵。如本组中误诊的先天性脊柱侧弯和腰椎间盘突出症属于机械性下背痛。由内脏疾病导致的下背痛主要为盆腔内器官、肾及胃肠疾病等引起的牵涉痛，因该脏器与感到疼痛部位由同一脊髓节段的神经支配，故这种牵涉痛往往在下背部无明确的压痛点，活动或休息对下背痛无明显影响，如本研究中的腹膜后脂肪肉瘤、卵巢甲状腺乳头状瘤和胃癌患者属于这种情况。

引起非机械性下背痛的疾病主要有三大类：肿瘤、感染和脊柱关节病，其中起病隐匿的肿瘤较易误诊为脊柱关节病，如本研究中就有10例肿瘤患者被误诊为脊柱关节病，通过总结这10例患者的特点不难发现其与脊柱关节病有明显不同：肿瘤引起的下背痛多为持续性疼痛，以整个夜间重，从入睡前便开始加重，严重影响睡眠，而并非仅局限于下半夜加重，经卧床、休息或活动均不能缓解，应用足量的非甾类抗炎药无效。有些发展较快的良性或恶性肿瘤可因肿瘤组织的快速增长引起局部压迫或侵蚀及椎旁肌肉痉挛等在短期内便可出现下背部活动明显受限[4]，如本研究的胃癌、卵巢甲状腺乳头状瘤、腹膜后脂肪肉瘤和椎管内脂肪瘤患者在下背痛后的6个月内便出现了下背部活动明显受限，而X线片上脊柱无骨赘及竹节样变。脊柱关节病引起的脊柱活动受限是因脊柱韧带和椎小关节强直和骨化所致，故需经历数年才能出现。因此临床上出现的脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断[5]，而要结合其出现的速度、扩胸度及影像学检查等。扩胸度对诊断脊柱关节病(强直性脊柱炎)特异性较高，但敏感性差，本研究出现脊柱活动受限的13例患者的扩胸度均在正常范围。因此，如表现为下背持续性疼痛(夜间重)、在短期内出现脊柱活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无骨赘及竹节样变的患者，应怀疑到有无盆腔、腹膜后或脏器肿瘤的可能。

炎性下背痛是诊断脊柱关节病的一项重要的筛选指标。1986 年Calin提出关于炎性下背痛的定义为需具备5项中至少4项[1]：起病年龄小于45岁；隐袭起病；持续3个月以上；活动后减轻；及有晨僵。炎性下背痛对判定脊柱关节病诊断的可能性主要参考似然比（LR，Likelihood  ratio)，其计算方法为敏感度/(1－特异度)，LR越高，则诊断可能性越大。炎性下背痛对诊断脊柱关节病的敏感度和特异度均为75％，故LR仅为3，因此单纯使用炎性下背痛来判定脊柱关节病并不可靠，如本文中总共有11例误诊患者符合炎性下背痛。另外，我们认为如采用炎性下背痛来判定或筛选脊柱关节病，应同时参考以下条件：有无下半夜痛醒、B27阳性或家族史及足量的非甾类抗炎药是否有效(24～48h症状几乎完全缓解,停药24～48h又出现)3项，尤其是B27阳性和足够量的非甾类抗炎药有效对下背痛的鉴别是很有帮助的。本研究的10例肿瘤患者在未发现肿瘤病灶前，多数是通过B27阴性和使用NSAIDs无效才怀疑到脊柱关节病诊断的正确性。因此，对疑似脊柱关节病的患者，如果经某种NSAIDs足量治疗不能明显改善症状，再改用其他l至2种NSAIDs治疗仍不见效，加上B27阴性，宜考虑是否为诊断错误，应去怀疑一些少见的原因，如内脏疾病或肿瘤导致的下背痛，及抑郁症、躯体化形式障碍或诈病等[6,7]。此外，要注意晨僵的持续时间，伴晨僵的疾病包括本研究所见的甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺功能亢进症、纤维肌痛综合征、低磷酸盐血症性脊柱病、褐黄病、范可尼综合征和肝豆状核变性等，但这些疾病的晨僵持续时间多在半小时以内，而活动性脊柱关节病的下背晨僵持续时间多在1h以上。

本文确实有2例患者(肝豆状核变性和甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺功能亢进症)因炎性下背痛加肌腱端部位疼痛而符合诊断脊柱关节病的ESSG标准，另外还有2例患者（卵巢甲状腺乳头状瘤和急性淋巴细胞白血病）也有肌腱端部位的触压痛。肿瘤细胞对骨端的浸润有时难以与肌腱端炎相鉴别，这就需要临床医生仔细地全面地去分析病情，不放过任何的疑点。如误诊的急性淋巴细胞白血病患者表现的肌腱端疼痛，伴有局部明显的拒按现象，这在脊柱关节病非常少见，进而检查患者的骨髓并复查血像得以确诊。肝豆状核变性出现的肌腱端疼痛和触压痛可能与铜沉积在软骨和滑膜引起胶原和蛋白聚糖降解有关[9]，该例患者所出现的其他表现如与年龄不相配的智力下降、流涎及双手震颤，及观察到角膜有KF(Kayser-Fleischer)环，最后经化验血清铜蓝蛋白和铜氧化酶等得以确诊。因此，不放过任何疑点，熟练掌握ESSG分类标准对减少误诊也是大有帮助的。当然，近几年的研究也发现，ESSG标准并非能万无一失地确诊脊柱关节病，如来自西班牙的研究发现，满足ESSG标准而诊断脊柱关节病的患者随访5年后仅有46.6%的患者被风湿病专家判定存在脊柱关节病[10，11]。因此，Rudwaleit 等[12]建议炎性下背痛患者，应有如下脊柱关节病特点中的2~3项才能使诊断中轴性脊柱关节病的可能性达到90％以上：交替性臀部痛、肌腱端炎、外周关节炎、指（趾）炎、前葡萄膜炎、家族史、银屑病、炎性肠病、NSAIDS疗效好、急性时相反应物（血沉或C-反应蛋白）升高、B27阳性和骶髂关节MRI有急性炎症。其中如具有高似然比特点如前葡萄膜炎(LR＝7.3)、B27阳性(LR＝9.0)或骶髂关节MRI 改变(LR=9.0)的组合，则只需2项即可。

尽管骶髂关节炎不是诊断脊柱关节病必备的条件，但有单侧Ⅲ级或双侧Ⅱ级以上的骶髂关节改变对诊断脊柱关节病之一的强直性脊柱炎有至关重要的作用。该条在Amor分类标准[8]中得分最高(3分)，很多病例误诊的原因就在于对骶髂关节X线片或CT片的判断失误上。判断骶髂关节炎最可靠的影像学改变是骶髂关节中下1/3～1/2的边缘侵蚀和糜烂(尤其是髂骨面)，但对于30岁以上的正常人，以下所见不应视作病变表现：无糜烂且分界清楚的髂骨端不均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变等。正常年长者的髂面边缘可有模糊，韧带部骨皮质尤其是骶骨面边缘可不规则[13]。阅读骶髂关节X线片或CT片应有整体观，不仅应观察骶髂关节间隙周边的病变，还应注意髂骨骨皮质的厚度和骨小梁变化等。本研究便有5例患者因继发性骨质疏松而在骶髂关节X线和CT表现为骶髂关节间隙模糊不清，类似于侵蚀性改变，这就需通过骨皮质变薄和骨小梁稀疏来鉴别。另外，还应注意椎间孔大小，本研究就有1例骶管囊肿患者因骶骨椎间孔增大未被风湿科医生发现而被误诊为强直性脊柱炎达15年之久。

弥漫性特发性骨肥厚症可因表现为脊柱弥漫性骨质增生并相互连成骨桥而酷似晚期强直性脊柱炎，这主要通过前者的椎小关节和骶髂关节无明显侵蚀性改变来进行鉴别。近几年，骶髂关节MRI用于早期脊柱关节病的诊断越来越受到重视，经特殊的脂肪抑制技术或使用钆（gadolinium）增强扫描可发现经X线片或CT片难以发现的骶髂关节急性炎性病变，对脊柱关节病的诊断具有高度的敏感性和特异性（达90％～100％）[12]。

对疑似或不典型脊柱关节病病例，B27的检测大大增加了诊断的可能性。仅有炎性下背痛的患者如检测B27为阳性，则诊断脊柱关节病的可能性从14％迅速增高到60％[12]。与NSAIDs对脊柱关节病的治疗反应一样，B27阳性在诊断脊柱关节病的Amor分类标准[8]中也占2分，对脊柱关节病的诊断有重要参考作用，如本研究绝大多数病例的B27均为阴性。Sieper等[14]认为，B27对诊断脊柱关节病的敏感性和特异性均达90％，似然比达9.0,是从慢性下背痛患者中早期筛选出脊柱关节病的理想方法，但并不能作为脊柱关节病的“确诊性”手段。

总之，减少脊柱关节病的误诊有赖于临床医生认真地采集病史、细心地进行体格检查，并充分运用检查手段，把收集的资料进行综合分析，并熟练掌握脊柱关节病的ESSG分类标准，和了解下背痛的鉴别诊断。