寒温沟通论膜原(上)——历史的回顾(医理纵横)
刘新亚 刘英锋(江西中医学院 南昌330006)
指导：陈瑞春(江西中医学院 南昌330006)
原载于《江西中医药》2003年6月第6期
摘要：对中医辨证论治体系中颇令人费解的膜原证治，从其学术发展的历史轨迹对各家之说进行了比较系统的回顾与分析，为膜原学说在寒温证治的沟通上，作了基本的铺垫工作。
“膜原”一说，因明代吴又可《温疫论》以邪伏膜原树立开达膜原之法与达原饮之方，而几乎被世人认定为温病证治的特有名称，其实从学术发展的历史源流来看，吴氏的膜原证治，作为对《内经》“膜原”学说的一次运用，既启动了后世对温病膜原证治的深入探索，也激发了医家对三焦病变的寒温汇通。
1 膜原概念源本考
膜原，又称募原，其称始于《内经》。《素问》载：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”(《疟论篇》)“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”(《举痛论》)《灵枢》也云：“其(邪)内薄于五脏，横连幕原，其道远，其气深，其行迟，不能日作，故次日蓄积而作焉。”(《岁露论篇》)“是故虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”(《百病始生篇》)后世诸注家对此膜原(募原)虽然释义有异有同，但择其善者，则有以下几点基本共识：
(1)膜原是一个部位的概念，其所在大致居于胸腹之内、脏器之间，正当膈下脘上。
所谓“膜，谓鬲间之膜；原，谓鬲肓之原”，“募原，谓鬲募之原系。”(唐代王冰注)“原，谓膈肓之原”，“盖膈募之系，附著脊第七椎，即是膜原也。”(元代丹波元简注)
(2)其实质是个由膜性组织——筋膜、脂膜连成的腔隙结构。
即“膜者，人皮下肉上筋膜。”(隋代全元起注)“膜，筋膜也：原，肓之原也”，“膜，犹募也。凡肉里脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也”，“肓者，凡腹腔肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”(明代张景岳汪)“膜本取义于帐募之募，膜间薄皮，遮盖浊气者，犹幕之在上，故谓之幕，因从肉作膜。具作募者，募之讹字。”(元代丹波元简汪)“膜。惊愿者，连于肠胃之脂膜。”(张隐庵注)
(3)因其处深隐曲折，易为邪气所留著。
所谓“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。若邪气留著于中，则止息成积，如疟痞之属也。”(明代张景岳注)
总之，膜原本应是人体中自然存在的一个组织部位，并不是一个特定的病理概念，更非某一种病证所特有，不过因其部位结构之特殊，其处受病也不免有其特定的病变特点。
2 膜原温病古今说
后世医家，承借内经膜原之义，探索伏气为病，创立了邪阻膜原的证治体系。特别是温病学家在对外感病的理论与临床研究中，对膜原温病积累了丰富的经验。
2.1 吴氏疫邪伏发膜原说 明代吴又可强烈感受到温疫(湿热疫)与伤寒的重大区别，因而提出温疫之邪伏发于膜原之说。创立开达膜原之方，首开膜原证治之先河。
吴氏《温疫论》提出：温疫为病乃“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”；其现症，“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也……昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛”，“所有之汗，止得卫气渐通，热亦暂退，逾时复热”，“感之重者，舌上苔白如积粉，满布无隙”；其治法，因“邪气盘错于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外”，“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”，“又不可下，此不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚”，而只“宜用达原饮以透募原之邪为当”，即用“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”
吴氏上述的一系列独特的学术观点给后世温病学家以极大的启迪，清代诸多医家，都寻此启示，近一步修正、补充、深化了温病的膜原证治内容，使之成为了中医学辨治外感重症以及内科疑难杂症中独具特效的一种方法。
2.2 叶氏膜原受邪秽浊说 清代叶天士从其丰富的临证实践中深切体会到膜原病证多与秽浊之气有关。其《临证指南医案》中曰：“吸受秽邪，募原先受”，继而可“由募原分布三焦”；其于诊治募原受邪之例，病因多以“暑秽”、“热秽”、“秽湿”、“秽邪”论之。又如其《温热论》也强调到：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃府，急急透解，莫待传入而为险恶之症……”章虚谷则释到：“温疫白苔如积粉之厚，其秽浊重也。舌本紫绛则邪热为浊所闭，故当急急透解。此五疫中之湿疫，吴又可主以达原饮，亦须随证加减，不可执也。”
2.3 薛氏邪伏膜原湿热说 清代薛生白根据江南炎热多湿，力倡邪伏膜原乃湿热为因，并认为“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。(湿热)邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异，温病乃少阴太阳同病，湿热乃阳明太阴同病也”(《湿热病篇》)。章虚谷则释到：“外经络，内脏腑，膜原居其中，为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆归于此也，其为三焦之门户，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也。”论及证治则日：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”章虚谷则释到：“膜原在半表半里，正如少阳之在阴阳交界处，而营卫之气内出于脾胃，脾胃邪阻，则营卫不和，即发寒热似疟之证矣。”
2.4 雷氏膜原芳香宣透说 清代雷少逸承扬叶、薛之说，力主疫疟伏邪，不离暑湿秽浊之气，故提出当于开达膜原之中，更合芳香宣透之法。其在《时病论》提出：“秽浊者，即俗称为龌龊也。是证多发于夏秋之间。良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交混于内，人受之，由口鼻而入，直犯膜原”。“疫疟之为病，因天时寒热不正，邪气乘虚而袭膜原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故作寒热往来，或一日二三次，或一次而无定期也。寒轻热重，口渴有汗，右脉多胜于左，是为疫疟也。盖疫者役也，若役使然，大概沿门合境，长幼之疟相似者，皆可以疫名之。竟不必拘于一定之见证，当随时令而治，此司天运气之所宜考也，拟以宣透膜原法为主。”
“宣透膜原法：治湿疟寒甚热微，身痛有汗，肢重脘懑。厚朴(一钱，姜制)，槟榔(一钱五分)，草果仁(八分，煨)，黄芩(一钱，酒炒)，粉甘草(五分)，藿香叶(一钱)，半夏(一钱五分，姜制)，加生姜三片为引。此师又可达原饮之法也。方中去知母之苦寒及白芍之酸敛，仍用朴、槟、草果，达其膜原，祛其盘踞之邪，黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，拟加藿、夏畅气调脾，生姜破阴化湿，湿秽乘入膜原而作疟者，此法必奏效耳。”
3 寒温少阳膜原论
晚清医家对膜原病证的探索，则更将吴氏、叶氏等的温病膜原证治经验，与经典的六经证治体系联系起来，进一步提出了膜原系属少阳，膜原证治也可通借疏利少阳之法，这些学术观点冲破了伤寒学派与温病学派之间的门户之见。
3.1 戴氏疫伏膜原少阳之半论 晚清戴天章提出时疫似疟，乃湿热、暑湿二气杂合而盘错于少阳半表半里之间，故疏利膜原之方可与柴胡之法沟通。
其在《广瘟疫论》曰：“时疫所以似疟者，因邪气盘错于募原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故见半表半里之少阳证也。治法宜达原饮加柴胡为主。时疫所以转疟者，因汗、下后，邪气已衰，正气来复，邪正相争，故在先阳气独亢，有热无寒者，今则以阴液渐回，而寒热相争矣。在先邪气秉纲，昼夜燥热无休止时者，今则邪气渐退，正气渐复，而寒热发作有时矣。治法以养正为主，祛邪佐之，小柴胡汤、炙甘草汤、柴胡四物汤、参胡三白汤，量余邪之盛衰，视阴阳之盈亏，酌而用之。”
3.2 何氏邪伏膜原湿中伏火论 晚清何廉臣根据膜原连系少阳、少阳主气为火的原理，提出膜原伏邪，乃属湿中伏火为病。他在《重订广温热论》提出：“凡湿火症，发于夏至以前者为湿温，夏至以后者，为湿热，发于霜降立冬后者为伏暑挟湿；其邪必伏于膜原，内经所谓横连膜原是也。(拯华注：膜原，即统腹膜空隙之处，外通肌肤，内近胃肠，上连胸膈，下包两肾膀胱，中有夹缝，最易藏邪。邪伏于此，症必胸腹热甚，按之灼手，小便黄赤浊热者，职是之故，故凡湿热内伏之邪，必由膜原达外。)其人中气实，而热重于湿者，则发于阳明胃肠；中气虚，而湿重于热者，则发于太阴肺脾。初起邪在气分，当分别湿多热多。”
3.3 俞氏湿热膜原少阳三焦论 清末俞根初根据六经形层原理，“少阳内部主膈中”、“手少阳经，外主腠理，内主三焦膜原”(《重订通俗伤寒论》及【秀按】)，明指膜原即系三焦，六经同属少阳，因此，对邪阻膜原之证力倡以柴胡达原、疏利三焦为法。如《重订通俗伤寒论》【何廉成勘】曰：“若舌苔粗如积粉，扪之糙涩，刮之不尽，湿热已结于胸膈腹膜之原，故谓之膜原。原指膜中空隙处言，外通肌肉，内近胃腑，为内外交界之地，实一身之半表半里也。故在外之邪，必由膜原入内，在内之邪，必由膜原达外。吴又可创制达原饮，具有卓识，惟知母直清阳明之热，白芍疏泄厥阴之火，与少阳经殊未惬合。俞氏去知母白芍二味，加枳桔柴青四味，较原方尤为精当。盖枳桔轻苦微辛，轻宣上焦；厚朴草果，温通中焦；青皮槟榔，直达下焦；柴胡达膜以疏解半表；黄芩泻火以清泄半里，使一味甘草以和诸药也，为治湿温时疫初起之良方。即寻常湿热类疟，用之亦有殊功。”
纵观上述学术源流的衍变与证治体系的发展，已经初步展现了膜原学说与三焦之腑和少阳病机存在着若明若暗、似同似异的联系，我们只要从人身天然一体，寒温受病之所异途同归而终必相通的立场出发，本着“但在病因、病机上求根本，不在病名、称谓上寻枝节”的精神，站在理论指导实践的高度，加以梳理与升华，是不难近一步揭示其寒温统一的实质内涵的!