中国老人的收缩压降到多少恰到好处？STEP研究揭秘答案
近年来，强化降压成为国内外各高血压指南的共同观点。然而，老年高血压患者收缩压目标值是多少恰到好处，尚不清楚。2021年9月，中国和日本学者在《N Engl J Med》发表了老年高血压患者强化血压控制的研究结果，可为中国老年高血压患者提供参考。
随着人口老龄化，老年高血压患者的收缩压治疗目标值成为研究热点。目前指南对老年患者收缩压目标值的建议，差别甚大。美国医师学会-美国家庭医师学会指南中的目标值为小于150 mm Hg，欧洲指南的目标值为130～139 mm Hg，美国心脏病学会-美国心脏协会指南的目标值为小于130 mm Hg。
在收缩压干预试验（SPRINT）中，与标准血压控制（收缩压目标＜140 mm Hg）相比，强化血压控制（收缩压目标＜120 mm Hg）有明显心血管获益，即使是75岁或以上患者也是如此。
一项荟萃分析表明，收缩压目标低于130 mm Hg与心血管事件和死亡风险降低相关，尤其是高危患者。
然而，最近的大规模观察性研究表明，老年患者收缩压降至130 mm Hg以下时应谨慎。此外，应考虑治疗依从性的降低以及与收缩压目标降低相关的后续不良反应。
值得注意的是，由于血压的短期和长期模式都在变化，仅靠诊室血压评估心血管风险是不够的。最近的指南强调了家庭血压在高血压管理中的重要性。
发表在《N Engl J Med》的该项多中心、随机、对照STEP（Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients，老年高血压患者血压干预策略）研究，将60～80岁的中国高血压患者分配至收缩压目标为110～＜130 mm Hg（强化治疗组）或130～＜150 mm Hg（标准治疗组）。
主要结局为卒中、急性冠脉综合征（急性心肌梗死和因不稳定型心绞痛住院）、急性失代偿性心衰、冠状动脉血运重建、房颤或心血管原因死亡组成的复合结局。
筛查了9624名患者的入组标准后，8511人纳入试验；4243人随机分配至强化治疗组，4268人随机分配至标准治疗组。随访1年时，强化治疗组的平均收缩压为127.5 mm Hg，标准治疗组为135.3 mm Hg。
在3.34年的中位随访期内，强化治疗组147名患者（3.5%）和标准治疗组196名患者（4.6%）发生了主要结局事件（风险比，0.74；95% CI，0.60～0.92；P=0.007）。
主要结局的大多数个体组成的结果也表明，强化治疗更佳：卒中的风险比为0.67（95%CI，0.47～0.97），急性冠脉综合征为0.67（95%CI，0.47～0.94），急性失代偿性心衰为0.27（95%CI，0.08～0.98），冠状动脉血运重建为0.69（95%CI，0.40～1.18），房颤为0.96（95%CI，0.55～1.68），心血管原因死亡为0.72（95%CI，0.39～1.32）。
两组间的安全性和肾脏结局无显著差异，但强化治疗组低血压的发生率较高。
因此，在老年高血压患者中，目标收缩压为110～130 mm Hg的强化降压组的心血管事件发生率，低于为130～150 mm Hg的标准治疗组。
几项大型研究表明，强化降压对老年患者的心血管结局有获益，但合适的收缩压目标值仍不清楚。该大型研究提供的重要证据表明，对于中国的老年高血压患者，收缩压降低到130 mm Hg以下，对心血管有益。
STEP试验和SPRINT的比较很有趣，在这两项试验中，强化降压都带来心血管获益。但应注意研究之间的几个主要差异。在SPRINT中，使用自动化系统测量诊室血压，在休息期间、测量时或整个过程中，研究人员都不在场。
在STEP研究中，由经过培训的试验人员使用示波电子血压计测量诊室血压；这个血压监测仪，只有充气程序是自动的。SPRINT排除了糖尿病患者，而STEP试验没有。两项研究均排除了有卒中史者；鉴于高血压和卒中在全球和中国都是高负担，进一步的研究可以评估强化降压对有卒中史者的心血管获益。
尽管SPRINT研究表明收缩压目标值低于120 mm Hg与心血管获益相关，但这一治疗策略存在实际问题。如此低的收缩压目标值很难达到，可能导致药物成本更高，更频繁的临床就诊。此外，在SPRINT研究中的无慢性肾病参与者中，收缩压目标值低于120 mm Hg，观察到肾脏损伤发生率显著增加。
在STEP试验中，收缩压目标值为110～130 mm Hg之间时，未观察到肾损伤发生率增加。值得注意的是，在这两项研究中，强化降压后低血压的发生率都显著增加。既往研究表明，在脉压差超过60 mm Hg或舒张压低于60 mm Hg（或两者兼有）的老年人中，收缩压非常低可能会增加亚临床心肌缺血和复发性卒中的风险。在老年患者中，尤其是动脉僵硬的患者中，降低收缩压目标时，需要谨慎。
STEP研究的优势包括样本量大、患者群体多样（60～80岁）、同患慢性病、随访率高以及使用家庭血压监测。鉴于中国60～80岁的高血压患者人数众多，研究结果可应用到中国1亿多人中，并使他们受益。但是，谨慎将结果外推到研究未纳入人群（包括有卒中史的患者）。
（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1268-1279.
Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34491661/