对外侧壁厚度的争议（一） | 文献观点 / 开普饭

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外侧壁骨折，是导致手术失败或延误康复、功能效果不佳的最直接因素。目前已将术前影像上的外侧壁完整性，作为骨折分型、手术方案选择、判断术后稳定性的一项重要参考指标。
完整的描述股骨近端外侧壁，包括许多参数。其中，基于急诊X线平片测量提出的外侧壁厚度，是最简便快捷的评估指标。
2020年张世民教授团队的硕士研究生卫禛，曾对外侧壁厚度的概念及其研究进展做过总结分析。【髋款而行】将这篇综述，配图发布出来，以觞读者。
今天是文献的第一篇，概述及外侧壁厚度概念的提出。

正文

股骨近端外侧壁（lateral wall），也称转子外侧壁，由以色列骨科医生Gotfried^[1]于2004年正式提出，是指向头颈骨块打入内植物的股骨近端外侧皮质。

外侧壁对头颈骨块具有天然的支撑作用，同时，这一区域在内固定手术中，需要进行打入导针、皮质扩孔、安装头颈钉等操作，容易发生医源性损伤。而围术期发生外侧壁骨折，是导致手术失败或延误康复、功能效果不佳的最直接因素^[2]。

因此，目前已将术前影像上的外侧壁完整性，作为骨折分型、手术方案选择、判断术后稳定性的一项重要参考指标^[3]。

外侧壁与尖顶距、皮质支撑复位，被誉为近20年来股骨转子间骨折治疗的三大进展^[4]。完整的描述股骨近端外侧壁，包括许多参数，如：高度、宽度、厚度、面积、冠状面骨折线、生物力学强度、软组织外侧壁等^[5-7]。

其中，2013年台湾地区Hsu（许承恩）基于急诊x线平片测量提出的外侧壁厚度（femoral lateral wall thickness），是最简便快捷的评估指标。

外侧壁厚度概念的提出

自Gotfried提出外侧壁这一外科概念之后，许多学者发现，如果围术期发生外侧壁破裂（主要指其高度），内固定治疗失败的风险很高（主要指使用「动力髋螺钉」，DHS）。但缺乏用于术前判断这一风险大小的客观指标。

外侧壁厚度指标

2013年，台湾地区Hsu（许承恩）等^[8]首次提出外侧壁厚度的概念及测量方法：

在急诊正位X片上，于大转子无名结节以远3cm，沿头颈骨块135°角方向，测量从股骨干外侧至骨折线前侧皮质与后侧皮质距离的平均值，称为「外侧壁厚度」（thickness），以此作为评估外侧壁是否有效（competent）的指标，用于判断DHS内固定围术期外侧壁破裂的风险。

当该厚度＜20.5mm时为无效失能型（incompetent），术中术后外侧壁容易破裂骨折，手术失败的风险显著增加。

Hsu（许承恩）的外侧壁厚度

文献来源：Hsu CE, Shih CM, Wang CC, Huang KC. Lateral femoral wall thickness. A reliable predictor of post-operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures. Bone Joint J. 2013 Aug;95-B(8):1134-8.

判断指标的验证

Hsu等报导采用DHS治疗208例股骨转子间骨折，按上述方法测量的外侧壁厚度平均为25.2 mm (范围8.2~49.9)。

围术期有42例发生了外侧壁骨折（20.2%）。这42例术前测量的外侧壁厚度平均为18.4±5.54mm，而166例未发生外侧壁骨折的术前测量厚度平均为27.0±7.35mm，二者有极显著的统计学差异（p<0.001）。

在A1型的97例中，术前测量外侧壁厚度平均为29.8±6.63mm，在A2型的111例中外侧壁厚度平均为21.2±6.43mm, 结果围术期A1型发生外侧壁骨折3例（3.2%），A2型发生外侧壁骨折39例（35.1%），二者有极显著的统计学差别。

而在42例围术期外侧壁破裂的患者中，有19例（45.2%，均为A2型）最终治疗失败。即围术期发生外侧壁骨折，约有一半的患者将发生内固定失效。

可见，急诊测量外侧壁厚度这一指标，对判断围术期是否发生外侧壁破裂，以及治疗失败的可能性，很有指导价值。

外侧壁厚度与大转子挡板保护

2015年，Hsu等^[9]报导股骨转子间骨折252例，其中单独采用DHS的205例，联合采用DHS TSP（大转子稳定板）的47例。

在205例A2型骨折中，外侧壁厚度平均为21.4±6.22mm(范围8.2~39.6)，其中术后发生外侧壁骨折者的厚度平均为18.3±4.77mm (范围8.2–35.6)，未发生骨折者的外侧壁厚度平均为23.0±6.29mm (范围11.2~39.6)，二者有极显著的统计学差异（p<0.001）。

作者经统计学计算，设定外侧壁厚度的阈值剪切点为22.4mm。

在外侧壁厚度<22.4mm的171例A2型骨折中，发生围术期外侧壁破裂60例 (占35.1%)，需要再次手术的26例，占外侧壁骨折中的43.3%，占所有A2型骨折的15%。这26例再手术的患者中，单独采用DHS的25例（在125例中占20%），联合采用DHS TSP的1例（在46例中占2.2%），两组有极显著的统计学差别（p=0.003）。

作者认为，加用大转子稳定板，能显著减少外侧壁破裂导致的内固定失败和再手术率。

大转子挡板保护外侧壁

文献来源：Hsu CE, Chiu YC, Tsai SH, Lin TC, Lee MH, Huang KC. Trochanter stabilising plate improves treatment outcomes in AO/OTA 31-A2 intertrochanteric fractures with critical thin femoral lateral walls. Injury.2015 Jun;46(6):1047-53.