课程笔记 | 盘状半月板的诊治并非易事！
课程笔记
作者：【米琨】 广西国际壮医医院
——— 盘状半月板的诊治并非易事！
很多年轻的关节镜医生认为盘状半月板是一个简单的疾病，诊断容易、手术快捷、疗效很好，这其实只是一种错觉，盘状半月板是一个复杂的疾病，其诊治并非易事，疗效也没有大家想象的那么好！
盘状半月板又称盘状软骨，是半月板的形态异常，因为比正常的半月板又大又厚又宽，尤其是在体部呈盘状而得名，是唯一的一种先天性的半月板畸形，我们的临床诊断一定要紧紧的抓住这个特点！
正常的半月板刚好镶嵌于股骨髁和胫骨平台之间，填充骨骼之间的缺陷，所以有稳定关节、分散应力、传递负荷等重要作用，是膝关节重要的解剖结构。
半月板为匹配股骨髁和胫骨平台而生，这种匹配并不随着膝关节的屈伸而改变，所以膝关节才有了稳定与灵活的双重特性，可以保证人类进行各种复杂运动。
盘状半月板的形态与股骨髁与胫骨平台并不匹配，因此并不利于膝关节的负荷传导，压力常常集中于盘状半月板的中央，应力的集中容易造成盘状半月板的过早退变。
盘状半月板与正常的半月板不同，既不能很好的匹配股骨髁与胫骨平台，更不能满足膝关节反复屈伸的基本需要，因此在过早退变的基础上，很容易发生半月板内的分层，而且半月板越肥厚越容易发生，一旦在某个部位再发生撕裂就形成了复合裂，我们在盘状半月板手术时必须了解这些损伤的特点。
正常半月板内部的组织结构相同，均为粗细不等、排列平行的胶原纤维束，血管位于纤维束之间的疏松结缔组织之中并均匀放射状排列。
盘状半月板与正常半月板不同，其内部的纤维束排列混乱，疏松结缔组织少，血管稀小、排列错乱，这些特点提示盘状半月板既容易退变及损伤，损伤又不容易愈合，进行盘状半月板手术时，不要轻易进行缝合！
根据患者盘状半月板肥厚程度、运动特点等不同，盘状半月板的撕裂部位也有所不同，以应力最集中、最薄弱的部位最容易发生，因此一般以中央撕裂者为多，后方撕裂次之，前方撕裂较少。
盘状半月板一般只有发生撕裂才出现疼痛、外侧关节间隙压痛、弹响、关节积液等症状，而且出现症状越年轻一般提示盘状半月板就越肥厚。
MRI是诊断盘状半月板的重要手段，盘状半月板是半月板的唯一畸形，只要发现明显的半月板畸形（过大、过宽、过厚等），均可以诊断为盘状半月板。至于是否有损伤，就应该认真阅片看看是否出现三级信号等改变，需要提醒的是如果患者有长时间持续的症状存在，即使MRI照片上没有能够发现损伤征象，也应该按照损伤来处理，这样的患者关节镜下检查是可取而且是必须的。
MRI矢状位上连续出现3个及3个以上层面显示半月板前后角相连即所谓的蝴蝶结是我们诊断盘状半月板的重要指征，但必须保证MRI检查时是釆用标准的5mm层厚扫描，否则结果就不可信。
冠状位显示盘状半月板也非常明晰，一般显示为一个长条样的半月板信号，注意与内侧半月板相对照，并与矢状位及轴位相佐证。
如果盘状半月板肥厚，冠状位显示为特征性的哑铃状，这样的盘状半月板最易退变及损伤，损伤后经常出现交锁症状，严重影响膝关节功能。
损伤后哑铃状的特征消失，随之而来的是类似半月板桶柄状撕裂的改变，但髁间窝的半月板信号肥圆厚实，这是正常的半月板发生桶柄状撕裂所不具有的。内移的盘状半月板内侧肥厚部分会挤压前交叉韧带甚至会在MRI上出现形态改变，不要误认为是前交叉韧带损伤。
当我们在矢状位上发现一个极其厚大的半月板前角或者后角，你就可以毫不犹豫的诊断为盘状半月板，因为盘状半月板是唯一的半月板畸形，没有之一！
盘状半月板撕裂后根据撕裂的部位、方式及程度不同会有不同的MRI表现，我们应该推想盘状半月板如此撕裂，MRI应该有什么样的表现？反之在MRI发现这样的改变，应该反推盘状半月板是什么样的撕裂。阅兵并不仅仅为了诊断，重要的还是指导治疗。
矢状位上3个及3个以上的蝴蝶结和冠状位上的长条形对于盘状半月板的严重撕裂者可能都不会出现，这个时候我们就要多方面综合分析，去伪存真，不要被假象所迷惑！
对于这种情况，轴位片就显得非常重要，认真阅看轴位片我们能够看到盘状半月板的大体形状以及撕裂的部位和方式。切记所有的MRI检查都需要立体三维的全面整合，忽视任何一个平面都可能会给你的诊断造成致命的错误。
注意归纳总结从中找到一个快捷的诊断方法是临床医生需要养成的习惯，对于这样年少的儿童，外侧半月板发生如此严重的退变以及损伤，除了盘状半月板，别无二因。
即使是青壮年，甚至中老年，如果外侧半月板退变撕裂很严重，但膝关节无畸形、交叉韧带无损伤等等，也应该考虑为盘状半月板撕裂，很少有其他的原因导致这样严重的情况出现。
诊断是盘状半月板诊治的基础、是前提，这对于绝大部份的医生来说并不困难，关键是在诊断的基础上如果选择一个正确的治疗方法。盘状半月板只是一个变异，部分病人可能一辈子也没有损伤、没有出现症状，不影响其工作和生活，所以并不是一发现盘状半月板就需要治疗、就需要手术，我们只针对哪些损伤的患者进行治疗。
对于盘状半月板损伤而言，关节镜下盘状半月板成形手术是常常需要采用的方法，很多年轻的医生认为这只是一个小手术，其实不然，盘状半月板成形手术并不简单，如何切、切多少都大有学问，需要根据患者年龄、盘状半月板肥厚程度、撕裂部位、撕裂方式等等综合考虑。
医生及病人都希望保留一个正常形状的半月板，有时候很难做到，也不一定有必要。盘状半月板损伤的成形手术与其他半月板损伤的切除手术一样，先不要考虑保留多少，保留的半月板组织必须弧形、光整及稳定是原则，达不到此要求都应继续切除修整；即使半月板组织足够完好，也不能千篇一律保留至正常大小，儿童有足够的时间以及较强的塑形能力，只要撕裂不重，保留一个类似正常形状的半月板更好；成人发育已经停止，骨骼没有再塑形能力，所以不要保留过多，宁小勿大，否则手术后容易出现疼痛、别卡感，甚至症状较手术前还要重。
盘状半月板前角的处理是我们手术中最棘手的难题，常规的篮钳既费时又费力，也很难做到光整平滑，用11号刀片切除是一个简便快捷的方法，大家可以尝试使用。
盘状半月板手术后经过积极的康复训练，绝大部分患者可以取得很好的临床疗效，但是无论我们多么努力，仍然有一部分患者遗留关节不适、不稳感以及膝关节过早退变等诸多问题，还需要我们继续努力，不断研究探索解决！
专家介绍
米琨
主任医师、广西国际壮医医院
下滑查看作者简介
米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》等审稿专家，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，是国内知名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
课程笔记｜11个手术步骤，6个手术要点，助你掌握复发性髌骨脱位矫正术