五苓散与水壅津亏证
水饮的存在，使津液敷布不周，导致局部津液不足而化热。为水饮实证与阴虚证共存，临床以祛实为首要，补阴为次要。
【医案】
刘某，男，51岁。2011年10月25日初诊。
主诉：背痛加重10月余。
病史：患者为公交车司机，平时经常背痛不以为然，今年1月开始背痛加重，每晚发生，伴背冷，寒战，睡到床上，开电热毯方舒，夏天亦怕冷，但尚不至于用电热毯，一周前又开始用电热毯。除背痛外，全身也怕冷，且诸关节游走疼痛。神疲乏力，一到晚上就想睡，睡到早上四点半时左胸、中脘闷而不适，但无疼痛，有想伸懒腰的感觉，起床后过一刻钟消失。头晕，平均两天发作一次，甚则视物旋转，伴头项强。曾有血尿，西医诊断为前列腺炎，现小便不畅，中有停顿。顽固性便秘已十年，自诉与工作性质有关，最初因为开车不得不憋大便，后变为便秘，现大便1月解1~2次，偏干，发黑。过去还有口臭，检查发现HP阳性，用三联疗法已除。口不干。2011年1月28日冠脉CT：左前降支中段表浅型心肌桥形成。胃镜：胃窦炎。曾服中药3月无效，期间用过9g生大黄几周，便秘未见改善。面色晦滞，唇紫，舌淡红，苔中黄白腻，边有齿印，脉沉迟细无力。
处方：桂枝30g，猪茯苓（各）50g，泽泻60g，生白术60g，羌活15g，独活15g，荆芥9g，防风9g，7剂。
2011年11月1日二诊：服上方1剂，第2天畏寒大减，本来已穿两件羊毛衫，现脱去，也不必用电热毯，背痛减轻；关节游走性疼痛除；早上四点半左右之左胸、胃脘不适已除；头晕大减，头项强除；小便停顿大减。舌淡红，苔中黄白腻，脉沉迟细，较前有力。
处方：守初诊方，加补骨脂30g、骨碎补30g、当归30g，改生白术90g，7剂。
2011年11月8日三诊：患者精神振，背痛基本已除，畏寒、游走性疼痛、头项板滞均除，头晕已经极少有。唯有时中上腹胀痛，小便有停顿，大便1周1次，成条，软，不黑。舌苔薄白腻，脉沉迟细，较前有力。
处方：桂枝30g，猪茯苓（各）50g，泽泻60g，生白术120g，羌独活（各）9g，当归30g，苁蓉30g，补骨脂30g，骨碎补30g，肉桂（后下）3g，7剂。
以后继续调治，多以三诊方加减。11月15日诉大便三日一行，11月24日诉大便日行，诸症基本平复。偶有轻微反复，继续用药辄愈。后患者一度有上楼短气、两膝酸软症状，改用六味地黄丸加仙灵脾、蛤蚧等而愈。
【分析】
我以为津液病，大致有这样几种：津液不足；津液过多（这是方便的讲法，实际上过多的已不是津液了），即津液代谢失常，导致水湿痰饮潴留；还有一种情况，津液不足与津液过多同时存在，实际上仍属津液代谢与输布的失常，表现为某些地方水湿痰饮潴留，而另一些地方津液不足，不妨简称为水壅津亏并见。
津液不足、津液过多，两者的临床表现为医者所熟知，不必多谈。水壅津亏并见者，虽不能说常见，但临床中也多能见到，经典中也有描述。如五苓散证之烦渴与小便不利并见，乃由于水停而津不上承，是津液代谢与输布异常所致。临床中能见到的类似病变还如：口渴与大便溏泄并见，便秘与小便不利并见，剥苔与腻苔并见等。
津液不足的，要补、要润；津液过多的，当然要利、要排，但更要紧的是寻找津液代谢的异常环节予以针对性的治疗。至于水壅津亏并见者，是要补，还是要利呢？其实这都不是问题的关键。恢复正常的津液代谢与输布才是治病求本之道。如五苓散证，以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水；白术、茯苓健脾助运；桂枝通阳温经，以利气化，使小便通利而津液上承，不治渴而渴自除。
本案患者为公交车司机，长期行车保持固定姿势，气血凝滞，面色晦滞而唇紫皆为明证。气血痹阻，影响阳气的运行，故以背冷痛为主诉，夏天亦怕冷，10月中旬就用电热毯，夜间发作，且脉沉迟细无力，表明局部阳气通行受阻且伴阳气虚损。阳气不行则津液代谢障碍，水饮停聚，故小便不利，苔腻，水气上冲则头晕。至于顽固性便秘，则是津液代谢异常的另一面，即肠道津液输布不足。
因患者目前病休在家，故调气活血不是治疗重点，而且气血凝滞虽为始发因素，但未必是辨证与治疗的重点。目前治疗的要害在于温通阳气，流通水饮。故取大剂五苓散，加羌活、独活、荆芥、防风祛风除痹，胜湿升阳。药合病机，故服药1剂便诸症大减。继续用药，不仅背部冷痛得愈，大便也由1月1~2次，变为1周1次，3天1次，最终大便日行而通畅。
本案于我，可谓深化了对五苓散证的理解，同时也深化了对方证相对论的理解。
一般认为，五苓散证之舌具水滑苔，然患者却是舌苔中黄白腻，边有齿印。其实，水湿痰饮本是一物，腻苔不仅说明体内有湿有痰，也可作为水饮的证据；临床上水滑苔较为少见，若拘泥于此，则很少运用五苓散的机会。
仲景原文提示的五苓散证，多有口渴之症，而本案患者口并不干。我个人认为其实经典的烦渴、小便不利只是五苓散证的一个亚型；而本案的背部冷痛、小便不利、便秘、头晕、苔腻，也是一个亚型。从病机来讲，太阳病表邪未解，内传膀胱，水蓄下焦，可以是五苓散证的一个亚型；阳气不运，水气上冲也可以是五苓散证的一个亚型；而本案阳气不行（伴阳气虚损），水壅津亏，同样是五苓散证的一个亚型。接下来若把病机与脉症结合起来，于临床的可操作性会更强，但限于篇幅，这一工作不妨留给读者自己完成吧。
总之，我认为对方证相对论，不能简单地理解为“见是证用是药”，方证背后有病机，当然这也是常识，关键是要完善病机表述与脉症表述，建立一个一个方证的亚型体系。这需要研读仲景原文，需要研读后世经方家以及对本方证有临床心得的普通医家的著述，还需要医者本人的体悟与实践，最后需要正确的思路，才能清晰表达，否则仍如普通教科书或一般的经方参考书那样一锅端，对读者来说仍然难得要领。
最后，关于患者的顽固便秘还要补充说明两点。第一，二诊加用当归30g，三诊又加用肉苁蓉30g，两药虽能润肠，但使便秘获愈的关键显然不在于此。因为患者便秘相当严重，前医曾用9g生大黄数周亦无效，区区归苁两药岂堪大任。第二，医案中运用了大剂量生白术，从60g增至120g，患者便秘是否依此得愈？我以为也不是。大剂量白术通便，是魏龙骧先生的经验，其医话发表于1980年代初期的《中医杂志》。我阅历有限，或许这是最早的报导，后来有关大剂量白术治便秘的医案医话以及临床研究报导逐渐增多。有论者指出，白术通便源于仲景。《伤寒论》174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”有人据此认为经文昭示白术能通便，但亦有人据方后之注“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂”认为“大便硬”只是大便成形的意思，不得认为便秘。对于经文的理解，这里不想作评析。我的实践表明，大剂量白术通便，对便秘轻症有一定效果，然于顽固者，不效的时候居多。故我认为，大剂量白术于本案便秘或有一定助益，但决非主因。而且，患者后来一度改用六味地黄丸加味，未用任何通便药物，大便仍日行而通畅。这些都说明，若无五苓散为主方温通阳气，流通水饮，虽用大剂白术、当归、苁蓉，实难指望其便秘能愈。
此文收录于《中医思想者》第二辑。作者：邢斌。