病例AB选（2020.4.8):左肺上叶结节，考虑良性还是恶性？

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实性结节良恶性的判断好难呀！昨天一个同事的朋友来找我，说她左肺上叶有个结节，打算来查下，如果需要手术则就住院开掉。能获得同事与患者信任是好事，但越是得到信任，越是感觉责任重大，如果轻易就予以开刀，结果术后发现是不需要开的慢性炎，那枉负人家信任；而若让其观察，结果延误病情，更是对不起人家。大家来看看，到底该开，还是该等？

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患者，女性，55岁，检查发现左肺上叶结节。第一次是去年9月底，当时平扫发现后，进一步做了靶扫描。12月份复查了一次靶扫描，昨天是第三次来查。三次靶扫描病灶没有明显变化，前后半年余。因为每次的都差不多，所以我们只需看昨天的图像：

左上实性结节

虚线区域内为病灶，红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶周边力有模糊影

绿色箭头示病灶密度甚高

上图示血管征，病灶似有细毛刺

红色箭头示毛刺征与血管进入，绝色箭头示似乎略有小片模糊

红色箭头示病灶处叶间胸膜牵拉凹陷，绿色箭头示病灶似乎偏长条，密度过高

红色箭头示病灶处叶间胸膜牵拉凹陷，绿色箭头示病灶此层面呈条状

绿色虚线示病灶此层面较散在，密度低

艴箭头示血管征，绿色箭头示病灶周围略有小片模糊

红色箭头示血管征与叶间胸膜牵拉凹陷

红色箭头示叶间胸膜牵拉凹陷，绿色箭头示病灶此层面呈条状

红色箭头示叶间胸膜牵拉凹陷

红色箭头示叶间胸膜牵拉凹陷，但病灶整体密度甚高

红色箭头示叶间胸膜牵拉凹陷，但病灶整体密度甚高

示病灶小而实，边缘略感模糊

示病灶此层面呈条状

示与叶间胸膜接触面较为平，接触面偏广

红色箭头示叶间胸膜牵拉凹陷，绿色箭头示接触面偏广。病灶不均质

病灶散在

从影像上看，良恶性的特点都有，归纳一下各有以下方面：

良性：

• 观察半年余无明显进展

• 部分边缘显模糊

• 部分层面较散在

• 与叶间胸膜接触面偏广，虽有牵拉，收缩力相对偏弱

• 病灶整体来讲密度偏高、过高

恶性：

• 边缘不锐利

• 有细毛刺

• 有胸膜牵拉凹陷

• 有血管征

• 观察随访无吸收好转

但临床当中，慢性炎或肉芽肿性炎也可有相似表现，仅凭影像要确定的话比较困难。个人意见：倾向慢性炎或肉芽肿性炎，不能除外恶性。鉴于观察半年余无进展，也无吸收好转，可以局部切除病检，也可3－4个月复查。个人稍倾向继续观察。朋友们，老师们，你们觉得呢？