病例分享（2020.8.28）：存在了3年的肺实性结节，考虑良性，为何仍建议其手术？

金华兰溪的某A，今年47岁，她于3年前在市区某医院检查发现间质性肺炎并右肺中叶结节，此后针对间质性肺炎曾予以内科相应治疗，症状无显著好转。肺结节在当地数次复查也无明显进展。目前平静时活动无显著症状，但劳累或剧烈活动则胸闷气急明显。前些天来我门诊看诊，说让我瞧瞧其肺结节的情况，我们来看CT：

以上绿色箭头所指区域示间质性肺炎，红色箭头示右中叶实性结节，黄色箭头示有血管进入结节，紫色箭头示结节相邻的胸膜处显的是增厚

从结节病灶来看：3年无明显进展，又是实性，边缘在部分方向特别光滑，不太光滑的区域也是模糊影像，但无恶性征象；相邻胸膜处呈小片状模糊，考虑胸膜反应，没有牵拉凹陷；结节密度过高。综合考虑是良性结节，因纵隔窗上并无钙化，所以是错构瘤或淋巴结可能较大（慢性炎一般还要轮廓模糊些，也没有这么圆）。其他层面的间质性炎症还有：

绿色箭头示下叶大部分区域呈磨玻璃样改变。肯定是间质性肺炎吗？这让我想起之前的一个病例（点击链接：步步纠结！看如何决策（估计前无古人、后无来者）：乳腺癌伴右上肺结节及两下肺病变）。这个病人是乳腺癌术后，右上叶结节，两肺多发磨玻璃样改变，程度比今天这个重，但也有相似之处，之前病人的病理是浸润性腺癌。今天的某A会不会也是恶性呢？虽然可能性不大，但也无法完全放心。另外患者告诉我，她要参加有个针对间质性肺炎的临床试验，要求排除肺结节是肺癌，而且停用间质性肺炎的药物半年以上。那我倒觉得，比较适合做个单孔胸腔镜的微创手术，因为中叶结节邻近胸膜，局部切除方便、创伤小；而下叶间质性炎症也可顺便取个活检以明确病理，真的只是间质性肺炎，还是有其他合并问题存在。经过与患者及家属的充分沟通，他们回去商量后决定接受微创手术治疗。

手术安排在昨天进行，手术组只在其右胸壁切开一个小口，约2.5厘米许，进胸发现右叶结节黑色，就在肺表面，予以楔形切除，以下是其大体标本：

术后病理：右肺中叶淋巴结。其实这也符合其影像表现以及3年无明显进展

右肺下叶见其质地似欠柔软，表面颜色略较正常偏红，感觉稍有充血，予以在边缘部分切除少许送活检，大体标本如下：

术中病理结果示：慢性炎伴肺泡上皮不典型增生（间质也有纤维增生，要待常规病理）

其实临床工作中，手术指征如何把握，真的也是不同的人、不同的病情各不一样。有时我们虽然考虑其基本是良性，仍建议其手术；有时磨玻璃结节考虑其基本是早期肺癌，仍建议其随访。总的来说，将病人作为一个整体，综合评估肺结节形态、大小、发展速度、密度以及是否多发、合并疾病、精神状态等诸多方面来考虑。