陆方晓教授：多发肺结节临床诊断的挑战与解决方案 | 肿瘤学术节
2021 年 5 月 27 日，丁香园肿瘤学术节·肺癌篇肿瘤学术盛典开启，来自浙江省肿瘤医院介入放射科的陆方晓教授就「多发肺结节临床诊断的挑战与解决方案」进行了详细阐述，一起来看看他的精彩讲解！
01
概述
肺结节及多发肺结节定义：
肺结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液，直径＜3 cm。
多发肺结节：2 个及以上的病灶。
HRCT 评估和鉴别诊断多发肺结节的方法是基于结节以下四个特征：
大小：微结节、小结节、大结节；
外观：边界清楚、边界模糊；
密度：实性、部分实性、磨玻璃；
分布：小叶中心型分布、淋巴管周围分布、随机分布。
02
临床诊断多发肺结节的挑战
目前临床诊断多发肺结节挑战主要有以下三个方面：
多发肺结节性质：炎症性？肿瘤性？或其他？
结节的分布不同，常见疾病不同。
小叶中心分布结节的病因及常见疾病
结节位于小叶中心部位，常与胸膜面、叶间裂相距数毫米。常见于通过气道进入肺部的疾病，病原体通过末梢细支气管进入次级小叶的中心区域。
传染性呼吸道疾病：结核或非结核分枝杆菌、支气管肺炎的支气管内传播，常见树芽征；
过敏性肺炎：肺内结节的病理改变为细支气管炎、细支气管炎周围炎、肺泡炎症和肉芽肿，常为磨玻璃样结节及马赛克灌注，树芽征罕见；
嗜酸性肉芽肿：结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿；
少见于细支气管肺泡癌、肺水肿、血管炎。
淋巴管周围分布结节的病因及常见疾病
结节位于胸膜下、小叶间隔和支气管血管束周围。常见于结节病、矽肺和煤工尘肺、癌性淋巴管炎等。
结节病：主要分布在近肺门的支气管血管束，并有两侧肺门、纵隔淋巴结肿大；
矽肺和煤工尘肺：肺部边界清楚弥漫病变而临床症状轻，早期病变在肺野较多见；
癌性淋巴管炎：结节在外周间质多见，小叶间隔可呈串珠状或不规则增厚；常合并胸水；肺内或肺外可见原发肿瘤。
随机分布结节的病因及常见疾病
结节在次级小叶中没有对特定位置的偏好，与肺解剖结构无关。是血源性传播的结果。
血行转移：双肺多发的结节和/或肿块；发病部位：肺基底部、肺外周、胸膜下和肺外 1/3；大小不一、2-4 mm 至几个厘米；边缘光滑的球形，也可分叶状或不规则形；
粟粒性肺结核：双肺弥漫分布结节；急性期三均匀、亚急性期三不均匀、慢性期上肺野略显著；结节直径＜5 mm；结节较小且大小一致，通常数目较多，难以计数；
真菌感染；
朗格汉斯细胞组织增生症：早期结节期，两肺多发实性结节与环形空洞结节，随机分布。
图 1 多发肺结节鉴别诊断思路
多发恶性肺结节：原发伴转移？多原发？
明确多发恶性肺结节是原发伴转移还是多原发对临床分期及治疗方式选择至关重要。
根据病史（如性别、年龄、有无吸烟史等）、结节的分布（周围型、中央型）、结节形态（分叶、毛刺、胸膜牵拉）初步判定多发恶性肺结节性质，根据判定结果选择治疗方式。
多发磨玻璃结节，临床诊断与处理
图 2 同期多发肺磨玻璃结节处理流程
多发肺磨玻璃结节随访
随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：
短期内病灶外部特征变化显著，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
密度均匀或变淡；
在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
病灶迅速变大，倍增时间＜15 天；
实性结节病灶 2 年以上仍稳定，但这一特征并不适用于 GGN，因原位（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）阶段的 GGN 可以长期稳定。
最可疑（即主要）的结节不一定是最大病变，结节的形态特征（例如边缘和密度）、位置和生长速率（如果可用）等因素应综合应用于指导优势结节的管理，抓住主要矛盾。
03
总结
诊断多发结节灶分布方式很重要；
多发恶性结节需多注意原发与转移的关系；
多发磨玻璃结节随访处理要慎重，在复查时选择性处理——「抓主要矛盾」。